Koronarangiographie - Herzmedizin geht fahrlässig in die Vollen

Die Kardiologen stehen seit geraumer Zeit im Verdacht, die Herzkranzarterien ihrer Patienten zu häufig mit dem Katheter zu durchleuchten. Denn wie aus etlichen Erhebungen hervorgeht, verläuft die Suche nach schweren, den Blutstrom behindernden Engpässen dabei oft ergebnislos. Zum gleichen Ergebnis kommt nun eine aktuelle Analyse aus den Vereinigten Staaten, für die Daten von knapp 400.000 mit Herzkatheter untersuchten Männern und Frauen zugrunde gelegt wurden. Berücksichtigt wurden nur Personen, bei denen kein Notfall vorlag und bei denen auch noch keine Verengung der Herzkranzarterien, eine koronare Herzkrankheit, festgestellt worden war.

Wie die Autoren um Manesh Patel vom klinischen Forschungsinstitut der Duke-Universität in Durham/North Carolina im „New England Journal of Medicine“ (Bd. 62, S. 886) berichten, förderte die Katheteruntersuchung - die Koronarangiographie - lediglich in einem guten Drittel der Fälle behandlungsbedürftige Engstellen zutage. Bei einer vergleichbar großen Gruppe fanden die Kardiologen keine und bei rund einem Fünftel der Patienten lediglich geringfügige Strömungshindernisse in den Herzkranzarterien. Auch hatten sich 84 Prozent der Patienten vor der Gefäßdurchleuchtung bereits einem anderen Verfahren zum Nachweis von Gefäßengpässen im Herzmuskel unterzogen, etwa einer Computertomographie oder einem Belastungstest. Diese Techniken lieferten aber offenbar nur selten einen diagnostischen Mehrwert.

Kleine Krankenhäuser wollen der Schließung entgehen

In Deutschland scheint die Situation nicht anders zu sein. Das legen zumindest die in mühevoller Kleinarbeit zusammengestellten Datensammlungen des Ministerialrats a. D. Ernst Bruckenberger aus Hannover nahe. Wie er in seinem jüngsten „Herzbericht“ darlegt, wurden im Jahr 2008 hierzulande rund 850.000 einschlägige Koronarangiographien ausgeführt. Nur vierzig Prozent davon hatten einen Eingriff zur Folge. Das heißt: Weniger als die Hälfte der Untersuchungen brachten so schwere Engpässe ans Licht, dass die Implantation einer Gefäßstütze oder auch eine Bypass-Operation gerechtfertigt schien.

Setzen die Kardiologen also ihre Patienten zu sorglos den - wenngleich geringen - Risiken eines Kathetereingriffs aus? Dass längst nicht alle Koronarangiographien notwendig sind, bestätigt der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Michael Böhm vom Universitätsklinikum des Saarlandes in Homburg. Schwarze Schafe gebe es unter anderem bei den kleineren Krankenhäusern. So richteten diese teilweise nur deshalb ein Katheterlabor ein, weil sie hofften, mehr Patienten behandeln zu können und damit einer Schließung zu entgehen. Böhm verwahrte sich aber gegen den Vorwurf, in der Kardiologie werde grundsätzlich zu viel mit dem Katheter hantiert. Wie er klarstellte, dient die Koronarangiographie nicht nur zum Nachweis, sondern oft auch zum Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit. Eine solche Abklärung sei manchmal notwendig, wenn der Patient bereits ein anderes Herzleiden, etwa eine Herzmuskelerkrankung, aufweise. Im klinischen Alltag gebe es zudem oft unklare Situationen, in denen die Entscheidung für oder gegen eine Koronarangiographie nicht leichtfalle. In solchen Fällen griffen viele Kardiologen zum Katheter - aus Angst, etwas Wichtiges zu übersehen und hierfür später gerichtlich belangt zu werden.

Als „sanfter Blick ins Herz“ verharmlost

Die Debatten um die Notwendigkeit von Koronarangiographien lassen andere, noch besorgniserregendere Entwicklungen in den Hintergrund treten. Hierzu zählt die unkontrollierte Anwendung der modernen bildgebenden Verfahren, darunter die Computertomographie (CT). Martin Borggrefe vom Universitätsklinikum in Mannheim sprach in dem Zusammenhang von einem „Wildwuchs“. So sei die Zahl solcher Untersuchungen in den letzten Jahren stark angestiegen. Als „sanfter Blick ins Herz“ verharmlost, kommt das CT zwar ohne Eingriff aus. Dafür ist es deutlich kostspieliger als der Katheter und setzt die Betroffenen zudem größeren Mengen Röntgenstrahlen aus. Die Belastung mit ionisierender Energie ist vor allem dann sehr hoch, wenn die Geräte nicht optimal genutzt werden - was offenbar oft der Fall ist.

Anders als vielfach behauptet, kann die Computertomographie den Katheter zudem erst in wenigen Fällen ersetzen. Wie David Brenner vom Krebszentrum der Yale-Universität in New Haven/Connecticut schreibt, wird das CT auch in anderen Bereichen der Medizin viel zu großzügig angewendet. Am ehesten begegnen könne diesem Trend eine stärkere Orientierung der Ärzte an den Leitlinien. Man habe Hinweise, dass dadurch die Zahl solcher Untersuchungen um gut die Hälfte zurückgeht.

Quelle: www.faz.net, 22.03.2010, von Nicola von Lutterotti

„Zustand kritisch“ (7) Zu viel versprochen

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12. Februar 2010 Praktisch keine Arbeitslosigkeit und meist sogar eine Jobgarantie. So wirbt der Medizinbetrieb um seine Studierenden. Das sind kühne Behauptungen, die sich hartnäckig halten. Überall hört und liest man auch von dem drohenden und teilweise schon eingetretenen Ärztemangel, freien Kassenarztsitzen und leerstehenden Hausarztpraxen auf dem Land. Doch statt an den neidischen Blicken der Kommilitonen aus den Rechtswissenschaften oder Geisteswissenschaften vorbeizuziehen, wandern immer mehr Medizinstudenten ins Ausland ab, viele kehren nach erfolgreichem Staatsexamen der kurativen Medizin ganz den Rücken. Nach gemeinsamen Erhebungen von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung suchen sich zwanzig Prozent der Absolventen einen Arbeitsplatz weit weg von der klassischen Patientenversorgung: in der Forschung, Pharmaindustrie oder freien Wirtschaft, und die Tendenz ist steigend.

Was passiert also mit den jungen Menschen während der zwölf Semester Studium? Was ist von dem motivierten, lernbereiten, gewiss oft auch naiven Erstsemesterstudenten nach dem Studium übrig, und wer hat ihm oder ihr das Interesse und die Freude am Arztberuf und die Überzeugung von dessen Sinnhaftigkeit genommen?

Auf dem Papier und in Wirklichkeit

Die in der Öffentlichkeit oft diskutierten Gründe von unzumutbaren Arbeitsbedingungen und einer als ungerecht empfundenen Bezahlung sind längst nicht die einzigen, vielleicht oft nicht einmal die entscheidenden Gründe gegen ein Leben im weißen Kittel. Wer das Fach studiert, erkennt bald, dass eine ausreichende Lehre viel zu häufig nur formal auf dem Papier existiert. Meine Erfahrung ist: Berufsausbildung, gemeint als das Hinführen zur Fähigkeit, den angestrebten Beruf mit profunden und praxistauglichen Kenntnissen und innerer Überzeugung ausüben zu können, gibt es zu selten.

Sobald der Medizinstudent das Physikum erfolgreich hinter sich gebracht hat und im klinischen Teil seines Studiums ist, wird er meist von Ärzten an der Uniklinik unterrichtet, die nebenbei noch eine volle Station zu versorgen haben, und auf die noch weitere ungeduldige Patienten in der Ambulanz warten. Andere kommen gerade aus dem Nachtdienst oder haben noch vierzehn Stunden Arbeit vor sich. Dass bei vielen da wenig Zeit und Motivation bleibt, der viel zu großen Kleingruppe von Studenten etwas pädagogisch sinnvoll zu erklären oder praktisch zu zeigen, ist Alltag.

In den Vorlesungen wird dem Studenten neben der Krankheitslehre neuerdings vermehrt eingeimpft, was die Krankenkasse zahlt und welche womöglich nützlichen, aber eben unwirtschaftlichen Diagnostik- und Therapieverfahren aus Kostengründen nicht angewendet werden dürfen. So mag die Realität sein, aber im sechsten Semester wirkt der Ökonomisierungsdruck vor allem demoralisierend.

Demotivierende Lehre

Viele Studenten ziehen sich mit ihren Büchern zurück und lernen für die unzähligen Multiple-Choice-Fragen, die am Ende des Semesters auf sie zukommen. Dort werden dann Fragen nach Erkrankungen gestellt, die man dem Studenten weder real gezeigt noch erläutert hat. Auf diese Art schleppt er sich mit wenigen positiven Ausnahmen von Semester zu Semester, bis er das Praktische Jahr am Ende des Studiums erreicht hat. Hier erklimmt er schließlich den Gipfel der demotivierenden und defizitären Lehre.

Laut Approbationsordnung wird ihm im Praktischen Jahr versprochen, "die im Studium erworbenen ärztlichen Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten zu vertiefen und zu erweitern". Das alles unter "Anleitung, Aufsicht und Verantwortung des ausbildenden Arztes". In der Praxis hingegen wird das Wissen über Verbandswechsel, Fädenziehen oder Ultraschalluntersuchung von Student zu Student weitergegeben, weil bei der hohen Arbeitsbelastung im Klinikalltag und der dünnen Personaldecke kaum Zeit bleibt, den Studenten von ärztlicher Seite aus in die Arbeitstechniken einzuweisen.

Im Praxisjahr

Natürlich begegnen dem Studenten auch bemühte Ärzte, die willig sind, ihn zu interessanten Untersuchungen mitzunehmen oder ihm lehrreiche Aufgaben zu stellen. Aber meistens wird auch dieser Stationsarzt schnell eingeholt von der Realität: Berge von Dokumentations- und Korrespondenzaufgaben, Befundanfragen, wartende Patienten. Das große Lamento erlebt der Student Tag für Tag.

Gemäß der Approbationsordnung dürfen Studenten nicht "zu Tätigkeiten herangezogen werden, die ihre Ausbildung nicht fördern". Ob nun Botengänge, unzählige tägliche Blutabnahmen, Röntgenbilder sortieren und Ordner bestücken zu den Aufgaben zählen, die die Medizinausbildung fördern, bleibt wohl Definitionssache. Nicht, dass ein Student sich für solcherlei Arbeiten zu fein sein sollte, aber wenn sich seine weit überwiegende Tätigkeit darin erschöpft, wird der Sinn des Praktischen Jahres auch bei großzügigster Auslegung der Approbationsordnung verfehlt.

Im Klinikbetrieb ist keine Zeit, aber jede Menge Arbeit vorgesehen für den fortgeschrittenen Studenten. Seine Arbeitskraft ist kostengünstig, weil er für das Praktische Jahr kein Geld bekommt. So tritt der Medizinstudent nach absolviertem Praktischem Jahr und Staatsexamen aus der Kliniktür und lässt sie hinter sich zufallen, in immer mehr Fällen zum letzten Mal.

Mangel an Vorbildern

Mit der neuen Approbationsordnung, die vor sechs Jahren in Kraft getreten ist, und mit der Umstrukturierung klinischer Praktika an der Uniklinik hat man zwar den Willen erkennen lassen, das Medizinstudium praxisnäher und pädagogisch lehrreicher zu gestalten. Aber mit dem Willen allein wurde bisher nicht allzu viel erreicht. Der Ausbildung, wie sie Medizinstudenten sich vorstellen, fehlt es heute nicht nur an Geld und Personal, wie man oft hört, sondern auch an Vorbildern, die ihren Beruf gern ausüben.

Ärzte, die trotz schlechter Arbeitsbedingungen motivieren können und die in ihren Arbeits- und Verhaltensweisen als moralische und ethische "Leitwölfe" gelten wollen, und nicht zuletzt solche, bei denen nicht in Vergessenheit gerät, was eigentlich in der Medizin im Mittelpunkt steht: der Mensch.

Lucia Schmidt, 27, ist Medizinstudentin. Sie hat das Praktische Jahr absolviert und steht vor kurz vor dem Staatsexamen.

Quelle: F.A.Z., 02.03.2010, von Lucia Schmidt

„Zustand kritisch“ (6) Verpatzt und verloren

25. Januar 2010 Berichte über grobe Behandlungsfehler führen in eklatanter Weise vor Augen, welche enormen Risiken die Medizin teilweise auch heute noch birgt. Erst kürzlich sollen Ärzte in der südafrikanischen Stadt Johannesburg einem zweijährigen Mädchen versehentlich beide Beine amputiert haben. Und das größte Krankenhaus im amerikanischen Bundesstaat Rhode Island musste gerade alle Operationssäle mit Videokameras ausrüsten, weil innerhalb von zwei Jahren fünf Patienten auf der falschen Körperseite operiert wurden.

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Solche "Never-Events", wie unentschuldbare medizinische Irrtümer im englischen Sprachraum heißen, sind freilich nur die Spitze des Eisbergs. Darunter verbirgt sich eine ungleich größere Zahl von nicht oder viel weniger offenkundigen medizinischen Irrtümern. Vielen Komplikationen sieht man es nämlich auf den ersten Blick nicht an, ob sie vermeidbar gewesen wären oder nicht. Um ein Beispiel zu nennen: Erleidet ein Patient nach der Operation eine Wundinfektion, kann hierfür eine verminderte Abwehrkraft des Immunsystems, aber auch eine unzureichende Wundversorgung verantwortlich sein.

Furcht vor rechtlichen Konsequenzen

Handelt es sich um einen Behandlungsmangel, ist diese unangenehme Wahrheit nicht nur für den Patienten von Belang, sondern auch für das medizinische Personal. Denn sollen vergleichbare Fehler in Zukunft vermieden werden, muss man solche Vorfälle systematisch untersuchen und entsprechende Sicherheitsvorkehrungen treffen. Aus Scham, Angst vor Repressalien und Furcht vor rechtlichen Konsequenzen scheuen sich indes viele Ärzte und Pflegekräfte, Irrtümer einzugestehen und jene von Kollegen zu melden.

Eine wachsende Zahl von Kliniken begegnet solchen Sorgen mit der Einrichtung von anonymen Meldesystemen, den "Critical Incident Reporting Systems", kurz CIRS. Diese erlauben es jedem Klinikangestellten, ohne Namensnennung auf interne Missstände hinzuweisen. Wie Auswertungen der hiermit gesammelten Daten verdeutlichen, beruhen medizinische Fehler selten auf dem Versagen Einzelner. Meist sind sie die Folge von Systemschwächen, etwa Mängeln bei der Kommunikation, unklaren Anweisungen und Unachtsamkeiten.

Werben für Sicherheitsstrategien

Enorme Gefahren bergen solche Unzulänglichkeiten insbesondere in der Chirurgie. Hier scheinen fehlerbedingte Komplikationen auch vergleichsweise häufig vorzukommen. Was die Situation in Deutschland betrifft, soll rund die Hälfte der 157 000 geschätzten Behandlungsfehler im Jahr mit Operationen im Zusammenhang stehen. Dass die Chirurgie so schlecht abschneidet, hat für Hartwig Bauer, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, aber noch weitere Gründe. Bei chirurgischen Behandlungsfehlern stehen "Täter, Tatort und Tatzeit" jeweils fest, während sich der "Tathergang" bei vergleichbaren Zwischenfällen in anderen medizinischen Fachbereichen weniger leicht rekonstruieren lasse. Dennoch wolle er die Fehler in seinem Fachgebiet nicht kleinreden.

Tatsächlich wirbt Bauer seit Jahren für die Einführung von Sicherheitsstrategien, die zu einer Minimierung der Fehlerquote in der Chirurgie beitragen. Hierzu zählen unter anderem die unlängst von der Weltgesundheitsbehörde in Umlauf gebrachten Operations-Checklisten: Jeweils vor der Narkose, vor dem ersten Hautschnitt und nach dem letzten Nadelstich im Operationsteam besprochen, sollen diese Fragenkataloge sicherstellen, dass der richtige Eingriff an der richtigen Person erfolgt, alle wesentlichen Patientendaten bekannt sind und keine chirurgischen Materialien im Körper des Operierten zurückbleiben.

Umfrage bei amerikanischen Ärzten

Am Nutzen der Checklisten besteht mittlerweile kein Zweifel mehr. Dennoch mangelt es weiter oft an der Einsicht. Das könnte den Zweiflern aber zum Verhängnis werden, mahnt Bauer. Mehrten sich an einer Klinik etwa die Klagen wegen Behandlungsirrtümern, kämen Chefärzte, die kein überzeugendes Fehlermanagementkonzept vorweisen könnten, in große Bedrängnis. Auch würden die Prämien für die Haftpflichtversicherung in dem Fall teilweise drastisch ansteigen.

Selbst die besten Sicherheitsvorkehrungen können freilich nicht jeden Irrtum abwenden. Die Patienten erwarten dann, vom Arzt über die Geschehnisse informiert zu werden. Diesem Wunsch wird aber oft nur entsprochen, wenn sich das Vorgefallene nicht verheimlichen lässt. Hinweise auf einen solchen Missstand liefern unter anderen die Ergebnisse einer Umfrage bei Ärzten in den Vereinigten Staaten und Kanada. Dass amerikanische Ärzte ihre Fehler ungern eingestehen, kann man wegen der ausufernden Schadensersatzklagen in den Vereinigten Staaten für wenig verwunderlich halten. Andererseits waren die kanadischen Ärzte nicht viel offener - obwohl die Patienten hier weitaus seltener vor Gericht ziehen. Aufrichtige Ärzte scheinen indes nicht häufiger verklagt zu werden als Geheimniskrämer. Eher scheint das Gegenteil der Fall zu sein, wie kürzlich bekannt wurde.

Langes Warten auf Urteile

Die Hürden für mehr Offenheit im Umgang mit Fehlern sind in der Medizin nach wie vor hoch. Die Folgen müssen die Patienten ertragen - unabhängig davon, wie der Fehler jeweils entstanden ist und wer ihn verursacht hat. Bis das Urteil in einem Kunstfehlerprozess gefällt ist, vergehen oft Jahre. Darauf verweist nicht zuletzt der Anästhesist Sven Staender vom Spital Männedorf bei Zürich, einer der Wegbereiter der anonymen Meldesysteme. Bevor sie die Kompensationszahlung erhielten, haben manche Betroffene bereits ihre Stelle verloren und stehen sowohl finanziell als auch sozial am Abgrund. Um solche Schicksalsschläge abzuwenden, haben manche Länder - nicht aber Deutschland - Versicherungssysteme eingerichtet, die dem Patienten unmittelbar nach dem folgenschweren Ereignis zur Seite stehen.

Unabhängig von der Schuldfrage und den damit verbundenen Schadensersatzansprüchen werden die Patienten für Einkommensausfälle und etwaige Sonderausgaben, etwa die Einstellung einer Pflegekraft oder einer Haushaltshilfe, entschädigt. Nach der Ursache des Fehlers und den Verantwortlichen wird erst in einem zweiten Schritt gefahndet. Staender hält dieses skandinavische Versicherungsmodell insofern für sinnvoll, als es einerseits dem Betroffenen zugutekommt und andererseits das Verhältnis zwischen Arzt und Patient entlastet.

Das Beispiel Schweden

Skeptiker machen geltend, dass die Patientenversicherung zu einer Flut von Schadensersatzklagen führen könnte. Die Erfahrungen in Schweden, wo schon seit mehr als zehn Jahren ein derartiges Versicherungssystem besteht, können solche Befürchtungen aber zerstreuen. Wie Wissenschaftler um Karin Pukk-Härenstam von der Karolinska- Universität mitteilten, erhält die schwedische Patientenversicherung seit 1997 jährlich gleich viele Entschädigungsanfragen. Von den rund 1,5 Millionen stationär behandelten Personen im Jahr seien es immer etwa 0,2 Prozent. Der Anteil an bewilligten Gesuchen liegt zudem seit Jahren bei knapp fünfzig Prozent und ist ebenfalls konstant. Längst nicht jedem Antrag wird also stattgegeben. Vielmehr können nur jene Patienten mit einer Kompensation rechnen, deren Anliegen von unabhängigen Gutachtern als rechtmäßig beurteilt wird.

Quelle: F.A.Z. 02.03.2010, von Nicola von Lutterotti

Im OP - Tupfer, Skalpell, Twitter

"Der Arzt kontrolliert jetzt die Blase auf Löcher." Es ist der 31. August 2009, 7.49 Uhr. Die erste Operation, die über das Echtzeitmedium Twitter übertragen wird, ist beinahe beendet. Der Patientin Monna Cleary wurde die Gebärmutter entfernt, nahezu live im Operationssaal dabei sind aber nicht nur ihre engsten Angehörigen. Rund 700 Menschen verfolgen den Eingriff im St. Luke's Hospital im amerikanischen Bundesstaat Iowa.

Während zwei Chirurgen die 70-Jährige operieren, dokumentiert die Pressesprecherin Sarah Corizzo jeden einzelnen Arbeitsschritt. Ihren Laptop hat sie gleich neben der sterilen Zone des Operationsraums aufgebaut. Informationen wie "Der Chirurg bekommt neue Handschuhe" oder "Die Gebärmutter ist draußen" gehen so um die Welt. Insgesamt verschickt Corizzo über 300 Kurznachrichten, Tweets genannt. Neugierige können sich das entfernte Organ auch gleich anschauen, den Link zum Foto gibt es inklusive. Fragen aus der Internetgemeinde beantwortet die Pressesprecherin natürlich umgehend: Als es hieß, "Jetzt wird das Peritoneum geöffnet", wollten einige wissen, was das denn um Himmels willen sei. "Die Bauchfelldecke", schrieb Corizzo prompt.

Alles in Echtzeit

Besonders in solchen Momenten habe sie gewusst, dass die Twitter-Operation ihren Zweck erfüllt, sagt die Pressesprecherin heute: Interessierten anschaulich machen, wie Operationen ablaufen, Ängste abbauen. Das St. Luke's habe sich zu diesem Schritt entschlossen, nachdem die Videoübertragung einer Operation von vielen Beobachtern als zu intensiv erlebt wurde.

Zufrieden mit der Twitter-Aktion ist auch die Familie von Monna Cleary; die alte Dame hatte zuvor in die Aktion eingewilligt. "Wir bekommen in Echtzeit Informationen, anstatt im Wartezimmer zu sitzen und nicht zu wissen, was passiert", sagt Joe Cleary, Sohn der zumindest kurzfristig berühmten Patientin. Zusammen mit seinem Bruder und seinen zwei Schwestern verfolgte er die Operationen im Wartezimmer am Laptop. Mit dem Tweet "An die Familie: Ihr geht es gut. Ihr werdet sie gleich sehen", endete die Live-Übertragung. Ein paar Tage später konnte Monna Cleary nach Hause entlassen werden.

Zum Thema

Das St. Luke's Hospital ist nicht das einzige Krankenhaus in den Vereinigten Staaten, das Operationen über die Plattform Twitter öffentlich macht. Zum Beispiel twittert auch das Henry Ford Hospital in Detroit, eine Kinderklinik in Dallas dokumentierte auf diese Weise die Nierenspende eines Vaters für dessen Sohn.

Schneiden, nicht reden

Wenn Hartwig Bauer, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, von diesem OP-Gezwitscher hört, empfindet er "großes Unbehagen". Auf ihrer Jahrestagung für Patientensicherheit warnte die Gesellschaft vergangene Woche denn auch eindringlich vor solchen Vorhaben. "Die zeitnahe Information von Angehörigen ist natürlich wichtig", räumt Bauer ein, aber die erfolge besser im Anschluss an einen Eingriff. "Während einer Operation stört zusätzliche Kommunikation. Das Personal soll sich ganz auf den Patienten konzentrieren."

Während einer Operation sollte generell so wenig wie möglich geredet werden, lautet eine Regel. Einerseits, um die Operateure nicht abzulenken, andererseits, um das Infektionsrisiko für den Patienten zu minimieren. Dass Nachrichten über plötzlich auftretende Komplikationen den Angehörigen helfen würden, bezweifelt Bauer. "Und wie sieht es mit der Gewährleistung des Datenschutzes aus?"

Zumindest in diesem Punkt gibt der Fachanwalt Wolf Constantin Bartha Entwarnung: "Wenn der Patient die Übertragung erlaubt, liegt keine Verletzung der Verschwiegenheitspflicht vor", sagt der Experte für Medizinrecht. Doch auch er hat Bedenken: "Unklar ist, unter welchen Umständen der Patient eingewilligt hat. Aus freien Stücken oder weil er vielleicht dachte, er wird sonst nicht behandelt?" Bartha rät davon ab, aus dem Operationssaal zu twittern. Geht etwas schief, könnte der Patient in einer juristischen Klage schnell den Vorwurf der Unachtsamkeit erheben.

Lerngruppe bei Facebook

Derzeit plant offenbar noch keines der rund 2000 Krankenhäuser in Deutschland einen solchen Schritt. "Das ist grober Unfug", heißt es etwa am Klinikum Augsburg. Chefarzt Edgar Mayr vermutet hinter dem amerikanischen Trend gar "die reine Darstellungssucht mancher Ärzte"; der Nutzen für Angehörige sei gleich null. "Twitter? Was ist das denn?", fragt die Sprecherin einer großen deutschen Krankenhauskette.

Aber es muss ja nicht gleich eine Twitter-Operation sein. Dass die Revolution des Internets längst die Art und Weise der medizinischen Information verändert hat, ist nicht zu leugnen. Allein die vielen Gesundheitsportale und Foren haben dazu beigetragen: "Patienten informieren sich heute umfassend, bevor sie zum Arzt gehen. Sie scheinen dann beinahe mehr zu wissen als der behandelnde Arzt", berichtet der Kinderarzt Kai Sostmann von der Berliner Charité.

Sostmann entwickelt mit seinen Studenten - via Twitter, über eine eigene Lerngruppe bei Facebook und im direkten Austausch über seinen Blog - gerade eine virtuell abrufbare Online-Schulung für chronisch kranke Patieten. Das Projekt soll zeigen, wie "gute" von "schlechten" medizinischen Informationen im Netz unterschieden werden können.

Twitter für Patienten

Die Allgegenwart von sozialen Netzen steht zunehmend auch im Mittelpunkt von Kongressen und Tagungen. "Healthcare meets Social Media" hieß es etwa im Jahr 2009 auf der re:publica in Berlin. Wie lassen sich die Chancen virtueller Netzwerke, beschleunigt durch mobile Zugangsgeräte wie iPhone und Co., für eine neue Kommunikation zwischen Arzt und Patient am besten nutzen? Und wo liegen die Risiken?

Am Klinikum der Universität München will man mit gutem Beispiel vorangehen. Hier heißt es zwar einerseits ganz klar: "Entweder wird operiert oder kommuniziert." Aber das Haus setzt andererseits immer häufiger auf Audio- und Video-Podcasts, zudem wird fleißig getwittert. "Wir berichten kontinuierlich aus unseren Kliniken, veröffentlichen Stellenanzeigen oder verweisen auf aktuelle Termine", sagt der Klinikumsprecher Philipp Kreßirer. Mit Erfolg: Die Twitter-Seite der Klinik hat viele Fans. Kreßirer hat für Fachärzte bereits Unteradressen angelegt, über die sie etwa mit Diabetes-Patienten kommunizieren.

Auch das ungleich kleinere St.-Marien-Krankenhaus in Siegen ist in Sachen Social Media äußerst aktiv. Hier twittert Pressesprecher Christian Stoffers; Patienten, die das ebenfalls möchten, erhalten den nötigen Zugang. Aktuell berichtet ein 22-jähriger Patient, bei dem eine Leukämie festgestellt wurde, über seine Erfahrungen. "Eine moderne Form, mit der eigenen Krankheit umzugehen", findet Stoffers.

Dreißig Krankenhäuser twittern schon

Derart vernetzt sind noch die wenigsten der deutschen Krankenhäuser, die sich ebenfalls bei Twitter angemeldet haben; zurzeit dürften es rund dreißig sein. Meist sind ihre Tweets sehr zurückhaltend formuliert und damit leider auch uninteressant: "Klinikums-Verwaltungsrat verabschiedet Eckpunktepapier zur Errichtung einer Universitätsklinik" - das will kein Follower wissen. Mit nur einem Beitrag pro Monat ist außerdem die Frequenz zu gering, um einen Kreis Interessierter anzulocken, geschweige denn eine echte Kommunikation zustande zu bringen.

Ingo Horak versteht dieses passive Verhalten nicht. Der Gründer des bei Medizinern wenig beliebten Bewertungsportals "docinsider.de" schätzt den Anteil der twitternden Ärzte in Deutschland derzeit unter ein Prozent. "Für viele ist das Internet immer noch Teufelswerk." Dabei biete gerade der offene Austausch mit Patienten einen echten Wettbewerbsvorteil: "Jeder Follower bei Twitter ist doch ein potentieller Kunde für den Arzt."

Einen Grund für die Zurückhaltung deutscher Mediziner, glaubt Roland Stahl, Sprecher der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, zu kennen: "Lange Jahre wurde den Ärzten eingeimpft, bloß nichts über das Internet zu machen. Das hat viele von ihnen nachhaltig geprägt."

Ein aktualisierter Praxisleitfaden der Bundesvereinigung soll nun zusammenfassen, was bei der Arbeit mit dem Internet zu beachten ist. Er erscheint in der kommenden Woche. Und zum ersten Mal nicht nur in gedruckter Form, sondern auch jederzeit virtuell abrufbar - und dazu noch als Podcast.

Text: F.A.S., 15. Februar 2010, von Nicola Kuhrt

Zustand kritisch (5): Alternative Heilverfahren versus Schulmedizin

Die Onkologie befindet sich in einer paradoxen Situation. Auf der einen Seite steigen die Behandlungschancen, weil die Ursachen von Krebs zunehmend besser verstanden werden und weil immer bessere Therapien entwickelt werden. Trotzdem gibt es eine erhebliche Zahl an Krebspatienten, die ausschließlich der Komplementär- oder Alternativmedizin vertrauen. Diese Kranken wenden sich erst an die konventionelle Medizin, wenn die Chancen auf Heilung verspielt sind, ohne je in einer onkologischen Sprechstunde oder Klinik vorstellig geworden zu sein. Die meisten Patienten verwenden komplementäre Therapien allerdings begleitend zu einer direkt gegen den Tumor gerichteten Chemo- oder Strahlentherapie, vor allem, um Nebenwirkungen abzuschwächen.

Worin gründet das hohe Vertrauen, das Komplementär- und Alternativmedizin in der Onkologie genießen? Immerhin nutzen dreißig bis achtzig Prozent aller Patienten mit einer Tumorerkrankung irgendwann im Laufe ihrer Erkrankung solche Verfahren, obwohl allen eines gemeinsam ist, was sie auch von der sogenannten Schulmedizin abgrenzt: Ihre Wirksamkeit ist nach wissenschaftlichen Kriterien nicht bewiesen.  
Was wir wissen

Krebskranke Patienten befinden sich in einer emotional extrem schwierigen Situation. „Warum ich?“ – ist die erste Frage, die sich viele stellen. Sie wächst aus dem Bedürfnis, das Unfassbare in einen Kontext zu stellen, Zusammenhänge zu verstehen und wieder die Kontrolle über das Leben zurückzugewinnen. Wir wissen heute, dass Krebs durch eine Abfolge von einzelnen genetischen Veränderungen entsteht und dass Statistiken und Wahrscheinlichkeiten eine Rolle spielen, die wiederum von bekannten und unbekannten Risikofaktoren beeinflusst werden, die zum Teil auch rein zufällig sind.

Das erklärt, warum Rauchen beispielsweise das Risiko für Lungenkrebs erhöht, aber nicht jeder Raucher erkrankt. Zufall als Ursache ist aber für den Patienten kaum akzeptabel. Deshalb erfreuen sich Konzepte wie das der Krebspersönlichkeit oder das eines immunologischen Versagens einer hohen Beliebtheit. Sie sind in der Regel mit entsprechenden Handlungsanweisungen verknüpft, die Heilungserfolge versprechen.

Das öffentliche Bild

Warum ist es so schwer, die Erfolge der wissenschaftlich begründeten Medizin zu vermitteln? Wirft man einen Blick auf die Bücherregale einer beliebigen großen Buchhandlung in einer deutschen Innenstadt, so findet man mehr Titel aus dem alternativen und esoterischen Bereich als solche, die sich um seriöse medizinische Aufklärung der Patienten bemühen. Im Wettbewerb um Buchranglisten und um Verkaufszahlen tut sich die wissenschaftliche Medizin schwer.

Es gelingt ihr offen-sichtlich nicht, zu zeigen, dass auch in der modernen Onkologie der individuelle Patient im Mittelpunkt steht und dass das Bemühen der Ärzte neben der Sicherung des Überlebens auch der Vermittlung von Lebensqualität gilt. Noch immer assoziiert die Öffentlichkeit mit Krebs Menschen ohne Haare, Übelkeit und die Aussichtslosigkeit aller therapeutischen Bemühungen. Die aktuellen Erfolge der Onkologie liegen aber gerade im Gewinn von Lebensqualität. Viele Patienten führen nach der Behandlung viele Jahre und Jahrzehnte lang ein nahezu normales Leben. Diese Erfolge werden in der Öffentlichkeit kaum gewürdigt und nur wenig diskutiert.

Stattdessen wird zunehmend über die Kosten von Krebstherapien gesprochen. Die Hinwendung zu diesem scheinbar einfachen, weil leicht zu beziffernden Thema ist vielleicht der Versuch, den komplexen psychologischen Zusammenhängen einer Krebserkrankung auszuweichen. Allerdings wird die Debatte über die Kosten mit ungleichen Waffen geführt. Für kaum eine komplementäre und für keine alternative Therapie gibt es Daten, die zeigen, welche Lebensverlängerung und welche Lebensqualität mit der jeweiligen Therapie verbunden sind.

Diese Daten gibt es allerdings für die wissenschaftlich begründete Medizin, und sie werden bei der Beurteilung über die Zulassung eines Medikamentes herangezogen. Viele komplementäre und alternative Präparate mögen billiger als moderne Krebsmittel sein. Aber welchen Sinn macht „billiger“, wenn die Wirkung mehr als fraglich ist? Schätzungen zufolge wird bei der Behandlung von Tumorpatienten mittlerweile genauso viel Geld für die komplementären und alternativen Therapien ausgegeben wie für die wissenschaftlich geprüften, ohne dass genau bekannt wäre, welchen Gegenwert die Patienten dafür erhalten.

Abseits anerkannter Standards

Die Politik hat zudem das strenge Kriterium des Wirksamkeitsnachweises als Grundlage für die Erstattungsfähigkeit für die sogenannten besonderen Therapierichtungen wie Homöopathie, anthroposophische Medizin und Pflanzenheilkunde aufgeweicht. Diese Wirksamkeitsnachweise werden bei den besonderen Therapierichtungen durch den Nachweis ersetzt, dass das Medikament oder die Methode traditionell Bestandteil dieser Therapierichtung ist.

Das Bundesverfassungsgericht beschloss vor vier Jahren, dass Patienten mit lebensbedrohlichen und regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankungen die Kostenübernahme für ärztlich angewendete Behandlungen zugesagt wird, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht und keine allgemein anerkannte und den medizinischen Standards entsprechende Behandlung zur Verfügung steht. Dieses Urteil wird von vielen Vertretern der alternativen Medizin als Öffnung der gesetzlichen Kostenerstattung für die unterschiedlichsten Verfahren gesehen. Bei den Sozialgerichten häufen sich inzwischen die Prozesse, in denen um die Erstattung alternativer Behandlungskosten gestritten wird.

Eine wissenschaftlich fundierte integrative Medizin im Blick

„Was kann ich selber tun?“ ist die Frage, mit der Patienten sich auf den Weg machen, um selber Verantwortung zu übernehmen. Deshalb ist diese Frage auch eine Chance, die Ärzte nicht verspielen dürfen. Dazu ist ein gutes Verhältnis zwischen Patienten und Ärzten erforderlich, das wieder neu gewürdigt werden muss. Zudem müssen die Fähigkeiten der Studenten und jungen Ärzte zur Kommunikation mit Patienten in einer schwierigen Lebenssituation gefördert werden.

Damit komplementäre Therapien nicht jenseits der wissenschaftlichen Medizin stattfindet, sollten sich die onkologisch tätigen Fachärzte auch mit dem Thema auseinandersetzen. Es sollte auch seriöse Weiterbildungsmöglichkeiten geben. Nicht zuletzt muss aber auch das Wissen über diese Verfahren erweitert werden, damit sinnvolle Methoden in die wissenschaftliche Medizin aufgenommen werden können. Erfahrung und Erfahrungsheilkunde, also die Beobachtung einzelner Fälle und Fallserien, können helfen, Hypothesen über deren Wirksamkeit zu formulieren.

Diese Wirksamkeit muss dann in klinischen Studien nachgewiesen werden. Den Rahmen für diese Studien können die onkologischen Fachgesellschaften mit ihren Netzwerken stellen. Die Deutsche Krebsgesellschaft machte im Jahr 2007 einen ersten wichtigen Schritt in diese Richtung, indem sie den Arbeitskreis „Komplementäre Onkologie“ schuf, der jetzt seine Fortsetzung in der Anerkennung als eigener Arbeitsgemeinschaft „Prävention und Integrative Onkologie“ findet. Und nicht zuletzt ist die Gesellschaft gefordert, eine von den Anbietern der komplementären und alternativen Therapie unabhängige systematische Forschung zu unterstützen. Dann werden wir der Vision einer wissenschaftlich fundierten integrativen Medizin für den Einzelnen wie für die Gesellschaft näher kommen.

Quelle: www.faz.net, 03.01.2010, von Jutta Hübner. 

Jutta Hübner leitet die Palliativmedizin, supportive und komplementäre Onkologie am Universitätsklinikum Frankfurt am Main.

Frankfurter Neurochirurgie: Mit der Pinzette ins Gehirn des wachen Patienten

Das Schlimmste sei die Ungewissheit, hatte Anita Stiegler vorher gesagt. Nicht zu sehen, wogegen man kämpft. Nicht zu wissen, was danach kommt. Jetzt liegt sie auf dem Operationstisch, reglos, die Augen mit runden Wattekompressen bedeckt. Weil die Körperfunktionen durch die Narkose ausgeschaltet sind, würden sie sonst austrocknen. Frau Stiegler steht bevor, was sich für Laien unmöglich anhört. Ärzte nennen es „mit das Beste, was im Zusammenspiel medizinischer Disziplinen derzeit möglich ist“. Um einen Tumor zu entfernen, werden sie ihren Schädel öffnen. Dann werden sie die Patientin wecken, ihr Bilder zeigen und mit ihr sprechen. Und währenddessen wird der Chirurg das kranke Gewebe herauslösen - eine Gehirnoperation am wachen Patienten.

Der Operationssaal der Neurochirurgie im Frankfurter Uniklinikum ist grün gekachelt, dicke Metalltüren öffnen sich auf Knopfdruck. Um den OP-Tisch herum stehen technische Apparate, aus einem führen Schläuche zum Arm von Anita Stiegler: Ein Schlafmittel und ein Schmerzmittel fließen in ihren Körper. Über ihrer Schläfe verläuft eine sterile Folie. Auf der einen Seite sieht man Augen, Mund und Nase, auf der anderen den Teil des Kopfes, an dem operiert werden soll.

Im Raum steht ein Dutzend Leute: Neurochirurgen, Anästhesisten, Neurologen, Schwestern, eine Linguistin, die später Sprachtests mit der 41 Jahre alten Patientin machen wird. Sie präparieren Geräte, kontrollieren Formulare, unterhalten sich. Ein Gastmediziner aus Ägypten betrachtet schweigend Röntgenbilder. Alle sind mit grünen Kitteln bekleidet, tragen OP-Hauben und einen Mundschutz.

Der Operateur setzt keinen Schaden

Patienten wie Anita Stiegler hätten viele Chirurgen früher gesagt, dass sie ihnen kaum helfen können. Dass sie vielleicht mehr Schaden als Gutes anrichten würden, wenn sie den Tumor entfernten. Das Gewebe wuchert in ihrem Gehirn neben dem motorischen Sprachzentrum. Würde man sie narkotisieren und anfangen zu operieren, könnte man das Hirnareal verletzen, ihre Sprachfähigkeit zerstören.

Genauso schwierig ist es, wenn Tumoren am sensorischen Sprachzentrum wuchern. Verletzt man die sensible Region, raubt man dem Patienten womöglich sein gesamtes Sprachverständnis. Er kann dann nicht mehr lesen und schreiben, er versteht die einfachsten Dinge nicht mehr. Der Operateur setzt keinen Schaden, lautet ein Grundsatz vieler Neurochirurgen. Weil weder Arzt noch Patient die psychischen Folgen absehen können.

Assistenzärztin Agi Oszvald tritt an den Operationstisch. Dumpf brummt der Rasierapparat, dunkelblonde Haare fallen auf den grauen PVC-Boden, in weißen Furchen kommt die Kopfhaut der Patientin zum Vorschein. Mit einer blauen Linie markiert die Chirurgin die Stelle, an der der Schädel geöffnet werden soll.

Ein heller Fleck: der Tumor

Der Kopf ist mit speziellen Halterungen eingespannt, damit die Patientin ihn nicht während der Operation plötzlich bewegt. Ein Gerät über dem Bett ortet die genaue Lage und gleicht die Daten mit den Kernspin-Aufnahmen ab. Wenn man mit einem Zeigeinstrument auf den Kopf deutet, erscheinen auf einem Monitor MRT-Bilder des Gehirns. Darin sieht man einen hellen Fleck: den Tumor. Neuronavigation nennen das die Ärzte.

Am Abend vor der Operation sitzt Anita Stiegler in einem Aufenthaltsraum der Klinik. Sie sieht nicht krank aus. Mittelgroß, kurzes blondes Haar, sportliche Figur: eine Frau, die man in einer Aerobic-Gruppe oder in einem Tennisclub treffen könnte. „Ich habe mich immer als sehr gesund eingeschätzt“, sagt sie. Ihr Mann, der neben ihr am Tisch sitzt, nickt.

Im vergangenen Sommer waren die beiden mit ihren drei Kindern im Frankreich-Urlaub. Anita Stiegler fuhr mit dem Rennrad los, die Sonne schien, es war sehr heiß, sie trat kräftig in die Pedale. Wie von selbst zog es ihr auf einmal den Kopf zur Seite. Sie versuchte sich zu wehren, aber die Augen wollten nur noch nach rechts sehen. Sie stieg ab und nahm einen kräftigen Schluck aus der Flasche. Kurz darauf ging es ihr wieder besser. Sie erzählte ihrem Mann von dem Erlebnis und betrachtete die Angelegenheit als abgehakt.

Das Gerät schürft über den Knochen

„Schnitt!“, ruft Assistenzärztin Oszvald in den Operationssaal. Mit einem Skalpell trennt sie die Kopfhaut auf und klappt sie zur Seite. Mit einem Plastikschlauch saugt eine Kollegin Blut und Spülflüssigkeit ab. Mit einem spachtelartigen Metall-Instrument schiebt Oszvald den Hautlappen beiseite, das Gerät schürft über den Knochen. Der Schädel liegt jetzt frei.

Wachoperationen sind möglich, weil das Gehirn nicht schmerzempfindlich ist. Auch früher schon wendeten Chirurgen sie vereinzelt an. In den vergangenen Jahren hat die Methode aber enorme Fortschritte gemacht, sie etabliert sich an immer mehr Kliniken. In Frankfurt werden ein bis zwei Patienten im Monat wach operiert. Anästhesisten können sie immer präziser aus der Narkose holen und wieder einschlafen lassen. So kann man ihre Sprachfähigkeit ständig überwachen, sich an funktionelle Areale herantasten. Diese Areale und der Tumor werden vorher mit immer exakteren Bildern aus dem Kernspintomographen verortet. Auch die Neurochirurgen haben ihre Techniken verfeinert. Operationen am Gehirn sind Millimeterarbeit.

Die OP-Schwester reicht der Chirurgin einen Bohrer, etwas größer als beim Zahnarzt, mit blinkender, scharfkantiger Spitze. Am Rand der freigelegten Stelle setzt sie an, zieht die Augenbrauen zusammen, drückt mit beiden Händen. Ein kurzes Surren, ein Knacken, weiße Späne sammeln sich auf dem Knochen. Der Schädel ist durchbohrt. Die Schwester reicht Oszvald ein Gerät, an dessen Ende eine kleine Säge montiert ist. Die Chirurgin setzt in dem Loch an, die Säge kreischt. Entlang der blauen Linie bildet sich ein feiner Spalt, es riecht nach verbranntem Gewebe. Nach einigen Minuten ist der Schädel geöffnet, die OP-Schwester hält das handtellergroße Stück Knochen hoch. „Ihr könnt den Chef rufen“, sagt Oszvald. Eine OP-Schwester drückt den Knopf und geht durch die geöffnete Eisentür.

Nur merkwürdig stockende Laute

Ein paar Wochen nach dem Frankreich-Urlaub setzte Anita Stieglers Sprache aus. Sie lief gerade durchs Haus, blitzartig kamen die Symptome wieder, den Kopf zog es zur Seite, die Augen gerieten außer Kontrolle. Dann konnte sie nicht mehr sprechen. Als sie es versuchte, kamen nur merkwürdig stockende Laute heraus. Stiegler setzte sich und gewann nach einiger Zeit die Kontrolle zurück. Wieder gab es für alles eine Erklärung: Stress und ein Problem mit der Halswirbelsäule. Als gelernte Physiotherapeutin reimte sie sich das zusammen. Das renke sich schon wieder ein, dachte sie.

Im Operationssaal hat die Anästhesistin die Schlafmittelzufuhr abgestellt. Die Patientin soll jetzt langsam erwachen. Ihre Kopfhaut haben die Ärzte mit einer Spritze örtlich betäubt. Eine leichte Dosis Schmerzmittel fließt weiter in den Körper, der noch immer reglos auf dem Operationstisch liegt. Manche brauchen länger zum Aufwachen, andere sind schneller ansprechbar - wie morgens beim Aufstehen, sagen die Ärzte.

Der Chef ist inzwischen im OP angekommen: Volker Seifert, Direktor der Neurochirurgie. Helfer schieben das Operationsmikroskop in die richtige Position. Das Gestell überragt den kleinen Chirurgen um mehrere Köpfe. Seifert hat sich auf den Hocker gesetzt, sieht durch das Gerät, dreht an Knöpfen, schiebt es etwas nach unten. Während der Operation wird er das Mikroskop nur noch mit einer Mundsteuerung bewegen. Die Hände braucht er zum Operieren.

„Holen Sie mal ganz tief Luft“

Die Narkoseärztin beugt sich zur Patientin herunter, sieht ihr ins Gesicht. „Frau Stiegler, hallo, ganz ruhig, alles gut Frau Stiegler!“ - „Holen Sie mal ganz tief Luft.“ Die Frau bewegt die Mundwinkel, die Augen sind noch geschlossen. Eine Armlänge vom Gesicht entfernt hat die Linguistin ihren Laptop aufgebaut. Darauf sieht man das erste Bild: eine Gabel, einfach geformt, wie im Kinderbuch. „Hallo Frau Stiegler, alles ist gut.“ - „Hallo, können Sie schon die Augen öffnen?“ Die Lieder formen sich zu schmalen Schlitzen. Die Patientin stöhnt ganz leise. Eine Träne rollt über ihre Wange. Die Linguistin streichelt ihr über den Unterarm.

Hinter der sterilen Folie ist das Mikroskop in der richtigen Position, das Operationsbesteck ist sortiert. „Licht an!“, ruft jemand. Ein anderer antwortet: „Licht ist an, Operationsvideo läuft!“ Auf einem Monitor sieht man, wie Seifert mit kleinen, exakten Schnitten die harte Hirnhaut auftrennt. Unter der dünnen Gewebeschicht erscheint die wulstige, weiße Gehirnmasse. Dicht unter der Oberfläche sitzt der Tumor. „Können wir schon anfangen zu stimulieren?“, Seifert sieht die Neurologin fragend an. Ein kurzer Blick auf einen Monitor, auf dem die Nervenbahnen überwacht werden: „Alles okay!“

Auf der anderen Seite der sterilen Decke spricht Frau Stiegler - leise, mit kratziger Stimme, aber verständlich. Sie muss sagen, was sie auf dem Laptop sieht. Bevor ein neues Bild erscheint, hebt Assistenzärztin Oszvald den Zeigefinger, Seifert tippt mit zwei Elektroden auf verschiedene Zonen der Hirnrinde. Dann spricht die Patientin ihren Satz.

„Das ist ein . . . eh . . . eh“

Zeigefinger. Tipp. „Das ist eine Gabel.“ Zeigefinger. Tipp. „Das ist ein Buch.“ Zeigefinger. Tipp. „Das ist ein . . . eh . . . eh.“ Die Patientin stockt. Auf dem Bild ist ein Kinderwagen zu sehen, aber das richtige Wort will nicht kommen. Seifert ist am Sprachzentrum angelangt. Auf die Stelle des Gehirns, die er eben noch mit den Elektroden berührt hat, legt der Chirurg einen Papierzettel von der Größe eines kleinen Fingernagels. Die Ärzte nennen das „mapping“, damit finden sie sich zurecht in den Windungen des menschlichen Bewusstseins.

Dann muss die Patientin verschiedene Tätigkeiten erkennen: „Der Mann trinkt ein Bier. Der Mann hackt Holz. Die Frau, mäh . . . äh . . . mäht den Rasen.“ Wieder ein Sprachproblem, das nächste Zettelchen wird plaziert. Nach einigen Minuten sind alle problematischen Stellen gekennzeichnet. Seifert kann mit der Operation beginnen.

Ihren endgültigen gesundheitlichen Absturz erlebte Anita Stiegler Anfang Oktober. Zur Entspannung war sie gerade Laufen gewesen, jetzt saß sie in ihrem Atelier, eine Freundin war bei ihr. Sie nahm den Pinsel in die Hand - und verlor plötzlich vollständig die Kontrolle. Sie fiel zu Boden, krampfte sich zusammen, zuckte, ein epileptischer Anfall durchfuhr ihren Körper. Nach einem weiteren Anfall fand sie sich Stunden später in einem Darmstädter Krankenhaus, geschockt und durcheinander. Der Befund der Kernspintomographie war eindeutig. Anita Stiegler musste die Diagnose „Hirntumor“ akzeptieren.

Millimeter für Millimeter ins Hirngewebe

Die Tests im OP sind vorüber, aber die Patientin muss weiterreden. Für sie ist das Schwerstarbeit, aber es sei während der Operation die ideale Überwachung, sagt Seifert. Wer sich unterhalten kann, dessen Sprachzentrum ist intakt. „Also Frau Stiegler“, sagt Agi Oszvald, während sich der Chirurg mit seinen Mikroinstrumenten Millimeter für Millimeter ins Hirngewebe zum Tumor vorarbeitet, „wie war das denn beim Geburtstag ihres Sohnes am Samstag?“

„Schön war's. Wir haben eine Schnitzeljagd für die Kinder gemacht.“ - „Mit Schatzkarte und so?“ - „Nee, eine Schatzkarte hatten wir nicht dabei.“ Seifert tastet sich mit einer bipolaren Pinzette vor. Erfahrene Chirurgen können gut zwischen dem gräulichen Tumorgewebe und der gesunden weißen Hirnmasse unterscheiden. Die Masse ist weich, theoretisch könnte man sie mit den bloßen Fingern verdrängen.

Die Lingustin übernimmt das Gespräch mit der Patientin. „Sie haben doch auch zwei Töchter, sind die auch so sportlich wie Sie?“ - „Meine Große macht Triathlon.“ - „Aha, Triathlon, interessant, ganz schön anstrengend.“ Die beiden reden über Sport, Berufe, Haustiere. Wo haben Sie Ihren Mann kennengelernt? Wie oft gehen Sie mit den Hunden spazieren?

Nach mehr als zwei Stunden kein Smalltalk mehr

Mit der Pinzette und einem Ultraschallzertrümmerer löst Seifert mehr und mehr von dem gräulichen Gewebe heraus. Auf dem Monitor erkennt man eine mehrere Zentimeter tiefe Mulde in der Gehirnmasse. Oszvald saugt das Blut und kleine Tumorteile mit dem Schlauch ab, die großen werden in einer Metallschale gesammelt. Alles läuft nach Plan. Die Patienten seien sehr motiviert bei Wachoperationen, sagt der Chirurg. Weil sie merkten, dass sich die vielen Leute nur um sie kümmern und weil sie wüssten, dass sie selbst zum Gelingen beitragen können.

Nach mehr als zwei Stunden hat es Anita Stiegler schließlich geschafft. Kein Smalltalk, keine Tests mehr, sie darf wieder einschlafen, die Narkosezufuhr wird hochgefahren. Seifert wirkt zufrieden. „Nach dem intraoperativen Befund zu urteilen, haben wir alles entfernen können“, sagt er. Die Prognose für die Patientin sei jetzt ausgesprochen gut.

Chance auf ein zweites Leben

Zwei Wochen später sitzt Anita Stiegler im Foyer der neurochirurgischen Klinik und sagt: „Ja, ja, der Kinderwagen . . .“ Sie weiß noch genau, wann ihr während der Operation die Sprache wegblieb, erinnert sich an die Bilder, die Gespräche. Sie ist noch etwas bleich im Gesicht, aber die Kernspintomographie hat ergeben, dass der Chirurg das kranke Gewebe vollständig entfernt hat. Der Tumor war noch gutartig. Um zu verhindern, dass sich neue, bösartige Zellen bilden, wird sie in den nächsten Monaten Medikamente nehmen müssen. „Wir wollen noch mal ordentlich hinterherschießen“, sagt sie und sieht ihren Mann an, der neben ihr auf der Bank sitzt. Sie wolle sich sicher sein, alles getan zu haben, auch wenn die Ungewissheit bleibt. Die beiden haben sich das „Antikrebsbuch“ gekauft. Ein französischer Arzt beschreibt darin, wie wichtig positives Denken sei. Also sprechen sie nun davon, sich mehr Zeit nehmen zu wollen, füreinander und für die Familie. Die Krankheit, die komplizierte Operation, das soll doch einen Sinn gehabt haben, sagt Anita Stiegler. „Für mich und meinen Körper ist das jetzt die Chance auf ein zweites Leben.“

Quelle: www.faz.net, 15.12.0, eine Reportage von Til Huber

Wann dürfen wir sterben?

Im Gespräch: Medizinprofessor Borasio

Ein ungewohnter Gedanke: Geburt und Tod haben eine Menge gemeinsam - nämlich dass beide nach einem physiologischen Programm ablaufen, das man nach Möglichkeit nicht stören sollte. So der Münchner Medizinprofessor Gian Domenico Borasio. Bei ihm, im Interdisziplinären Zentrum für Palliativmedizin des Klinikums der Universität München, setzen Ärzte, Pfleger und Seelsorger alles daran, dass Schwerkranke nicht nur friedlich sterben, sondern bis zuletzt beschwerdefrei leben können. 2009 hat Borasio einen wichtigen Erfolg errungen: Sein Fach ist in die Studienordnung der Medizin aufgenommen worden.

Die meisten Menschen wünschen sich einen schnellen Tod: Ich lege mich abends ins Bett und wache morgens nicht mehr auf.

Das ist eher selten - es trifft nur auf fünf Prozent der Bevölkerung zu. Unterschiedlich wie wir Menschen sind auch unsere Todesarten. Im Großen und Ganzen stirbt ein Mensch, wie er gelebt hat: Wer immer eine Kämpfernatur war, wird auch kämpfen bis zum Ende. Der Tod ist etwas sehr Individuelles.

Ist das ein Unterschied zu früher?

Nein, grundsätzlich nicht. Anders als früher sterben aber heute die meisten Menschen in Krankenhäusern und Pflegeheimen. Früher haben alte Menschen zu Hause in ihrer letzten Lebensphase immer weniger gegessen und immer weniger getrunken. Dann haben sie sich ins Bett gelegt und sind wie eine Kerze langsam ausgegangen.

Wenn ein alter Mensch friedlich einschlief, hieß es, er sei eines natürlichen Todes gestorben. Ist diese Art zu sterben abgeschafft?

Sie ist zumindest etwas in Vergessenheit geraten. Die Medizin hat in letzter Zeit begonnen, sich wieder für das Sterben zu interessieren, statt es nur bekämpfen zu wollen. Letztlich geht es hier um die Wiederentdeckung des natürlichen Todes. Um das, was ich das liebevolle Unterlassen am Lebensende nenne. Wozu manchmal mehr Mut gehört als zum Tun.

Kann die Medizin beim Sterben helfen?

Hilfreich ist es, die Parallele zwischen Geburt und Tod zu sehen. Beide sind physiologische Ereignisse, für die die Natur bestimmte Programme vorgesehen hat. Diese natürlichen Prozesse laufen dann am besten ab, wenn sie von Ärzten möglichst wenig gestört werden. Was wir im Grunde brauchen, sind Hebammen für das Sterben. Wie bei der Geburt gibt es allerdings etliche Fälle, bei denen ärztliche Intervention notwendig ist, und einige wenige Fälle, die einer hochspezialisierten Palliativmedizin bedürfen.

Kann eine Patientenverfügung Ihrer Meinung nach helfen, Leiden und Siechtum durch lebensverlängernde Maßnahmen in der Terminalphase zu vermeiden?

Eine Patientenverfügung ist ein Kommunikationsmittel. Gleichzeitig sollte sie Ausdruck eines Dialogs zwischen allen Beteiligten sein. Ohne Dialog gibt es keine guten Entscheidungen. Die Überschrift der Debatte über Patientenverfügungen ist das Thema Angst: Angst der Patienten, dass mit ihnen etwas passiert, was sie nicht wollen. Angst der Angehörigen, eine Entscheidung treffen zu müssen, und drittens eine große Angst der Ärzte, sich juristisch in Gefahr zu begeben, wenn sie etwas unterlassen.

Die juristische Frage ist seit Juli geklärt: Patientenverfügungen sind jetzt bindend.

Das ist richtig. Nur werden Patientenverfügungen heute leider überwiegend dazu verwendet, Behandlungsfehler am Ende des Lebens zu verhindern. Ein Beispiel: Wegen der Angst, Menschen könnten in der Sterbephase verdursten und ersticken, werden sie automatisch mit Flüssigkeit und Sauerstoff versorgt. Das ist nicht nur unnütz, sondern sogar schädlich.

Hilft Sauerstoff denn nicht gegen die Atemnot?

Wenn Menschen sterben, wird die Atmung physiologisch flacher, das ist aber kein Zeichen von Atemnot. Sauerstoff, meist über eine Nasenbrille gegeben, geht durch den Mund wieder hinaus und trocknet die Schleimhäute aus - das verursacht Durst. Das Durstgefühl in der Sterbephase korreliert nämlich nur mit der Trockenheit der Mundschleimhäute und nicht mit der Menge an zugeführter Flüssigkeit. Die künstlich zugeführte Flüssigkeit kann nicht mehr ausgeschieden werden, weil die Niere im Lauf des Sterbeprozesses besonders früh ihre Funktion einstellt. So wandert die Flüssigkeit in die Lunge - was zu Atemnot führt.

Sie beschreiben sehr häufig angewandte Methoden.

Es sind plausibel klingende Maßnahmen, die auch flächendeckend in Deutschland angewandt werden. Sie bringen kreuzweise die Symptome erst richtig hervor, die sie eigentlich verhindern sollen.

Und was ist mit jenen dementen Patienten, denen Magensonden zur künstlichen Ernährung gelegt werden?

Bei weit fortgeschrittener Demenz ist eine künstliche Ernährung nicht angezeigt, denn sie bringt nur Nebenwirkungen, aber keinen Nutzen für die Patienten. Die Studien dazu sind mittlerweile über zehn Jahre alt, trotzdem werden pro Jahr in Deutschland mehr als 100 000 PEG-Sonden zur künstlichen Ernährung gelegt.

Ihre Kollegen aus anderen Fachgebieten würden diese Behandlung kaum als Fehler bezeichnen.

Es gibt inzwischen Daten zu dieser Frage, und wenn ich diese Daten zeige, stimmen mir die Kollegen auch zu. Aber sie tun sich schwer. In der Nähe des Todes verhalten sich Menschen, auch Professionelle, oft irrational.

Irrationales Verhalten rührt meist aus Angst.

Ja, Ärzte und Pfleger haben Angst, dass ihr Patienten verhungern und verdursten, obwohl die Datenlage eindeutig ist. Aber sie ist leider zu wenig bekannt.

Immer wieder wird auch beklagt, dass Ärzte bei schmerzgeplagten Patienten nur sehr zögerlich morphiumhaltige Medikamente einsetzen.

Morphium ist ein gutes Beispiel dafür, wie hartnäckig sich Vorurteile halten, auch wenn sie längst wissenschaftlich widerlegt sind. Dass Morphin nicht nur Schmerzen, sondern auch die Atemnot hervorragend und gefahrlos bekämpft, belegen Studien seit dem Jahr 1993. Man muss es allerdings richtig anwenden.

Nämlich wie?

Man beginnt mit einer niedrigen Dosis und steigert sie je nach der klinischen Wirkung. Wenn die Schmerzen oder die Atemnot ausreichend gelindert sind, ist die richtige Dosis erreicht. Damit kann man unmöglich einen Menschen umbringen.

Sie sprechen gern von der Fürsorge für den Sterbenden - was ist darunter zu verstehen?

Selbstbestimmung des Patienten und Fürsorge für ihn stehen in einem dynamischen Spannungsverhältnis zueinander. Es gibt Patienten, die wollen alles wissen: Statistiken, Überlebenszeit, Therapien. Es gibt aber auch Patienten, die nicht einmal die Diagnose wissen wollen. Sie sagen zum Beispiel: ,Reden Sie mit meiner Tochter - Sie machen das schon richtig.' Die meisten Patienten verhalten sich irgendwo dazwischen.

Wie soll der Arzt herausfinden, zu welcher Kategorie ein Patient zählt?

Kommunikationstraining ist heute ein wichtiger Bestandteil des Medizinstudiums. Das unterscheidet die ärztliche Kunst von der Automechanik. Es kommt darauf an, dass der Arzt den Patienten dort abholen kann, wo er gerade steht. Und das kann sich im Verlauf einer Krankheit ändern.

Ist diese Art von Einfühlungsvermögen im hektischen Klinikalltag überhaupt möglich?

Unmöglich ist es nicht, wenn man es als Priorität ansieht. Bei Aufklärungsgesprächen über schwere Erkrankungen liegt der Gesprächsanteil der Ärzte meist bei 80 bis 90 Prozent, und damit erfährt der Arzt zu wenig vom Patienten. Der ist übrigens am zufriedensten, wenn der Gesprächsanteil des Arztes bei 20 Prozent liegt.

Wie lösen Sie diese Asymmetrie auf?

Es hat sich bewährt, jedes aufklärende Gespräch mit der Frage einzuleiten: Was wissen Sie schon über Ihre Krankheit? Meist sind Patienten schlauer, als die Ärzte denken. Sie haben sich im Internet kundig gemacht oder schon mal in ihre Akte geblickt, denn bei einer schweren Erkrankung haben sie eine Reihe von Voruntersuchungen hinter sich. Wenn man erfährt, was die Kranken bereits wissen oder befürchten, kann man im Gespräch unbegründete Sorgen beschwichtigen und Fehlinformationen ausräumen.

Wer Palliativmedizin hört, denkt automatisch an Schmerztherapie.

Die Gleichsetzung von Palliativmedizin und Schmerztherapie macht aus fachlicher Sicht keinen Sinn. Nur ein Sechstel der Palliativbetreuung ist Schmerztherapie. Und nur ein Viertel der Bevölkerung stirbt an Krebs, Trotzdem versuchen Anästhesisten und Onkologen überall in Deutschland, die Palliativmedizin als Bestandteil ihres jeweiligen Fachs zu definieren. Damit wird man aber den Bedürfnissen schwerstkranker und sterbender Menschen nicht gerecht. Palliativmedizin ist ein eigenständiges Fach mit dem breitesten Patientenspektrum der gesamten Medizin - nur vergleichbar mit der Allgemeinmedizin.

Sie haben sich seit Jahren dafür eingesetzt, die Palliativmedizin zum Pflichtfach im Medizinstudium zu machen. Warum war das so schwierig?

Das habe ich mich auch gefragt. Vielleicht, weil alle erstmal dafür waren und sich damit keiner so richtig profilieren konnte? Manchmal lohnt es sich durchaus, darauf aufmerksam zu machen, dass das Thema jeden betrifft. Vor den Abgeordneten des Rechtsausschusses im Bundestag habe ich im Frühjahr als Sachverständiger gesagt: ,Sie lassen es seit Jahrzehnten zu, dass 90 Prozent der deutschen Medizinstudenten Ärzte werden, ohne die geringste Ahnung von Sterbebegleitung zu haben. Damit nehmen Sie billigend in Kauf, an Ihrem Lebensende mit 90-prozentiger Wahrscheinlichkeit an eben einen solchen Arzt zu geraten - das nenne ich selbstschädigendes Verhalten.' Da herrschte große Stille - und drei Monate später war das Gesetz verabschiedet. Die Universitäten haben Zeit bis 2012, das Pflichtfach einzurichten. Damit ist ein großer Schritt nach vorne getan. Die volle Wirkung wird sich allerdings erst in zehn, zwanzig Jahren zeigen.

Sind Palliativmediziner die besseren Ärzte?

Nein, auf keinen Fall. Wir werden gern als die Händchenhalter, als die Gutmenschen unter den Medizinern abqualifiziert. Falsch: Die Palliativmedizin hat wie alle anderen Fachgebiete wissenschaftliche Arbeitsgrundlagen, genauso wie es in allen medizinischen Fachgebieten menschlich zugewandte Ärzte gibt. Wir bieten hoch spezialisierte Medizin am Lebensende, und wir haben ein Knowhow, das andere nicht haben, sonst brauchte es uns nicht geben.

Wie gehen Sie selbst mit dem Gedanken an den Tod um?

Es ist ein ständiger, aber kein unangenehmer Begleiter. In der Bibel steht: Herr, lehre uns bedenken, dass wir sterben müssen, auf dass wir klug werden. Die Arbeit in der Palliativmedizin ist in dieser Hinsicht ein großes Geschenk.

Und wie möchten Sie sterben?

So, dass meine Familie am wenigsten darunter leidet. Und wenn möglich im Frieden mit mir selber. Ein fernöstlicher Meister sagte einmal: Meine Religion besteht darin, mich auf meinem Totenbett nicht schämen zu müssen. Das würde ich mir wünschen.

Quelle: www.faz.net, 23.11.09, Mit Gian Domenico Borasio sprach Anna v. Münchhausen

Serie: Zustand kritisch (2) Vom Untergang der Unikliniken

In den zum Mediengetöse stilisierten Konflikten um Bologna-Prozess oder Exzellenzinitiative und der nicht selten klammheimlichen Freude über die finanziellen Schwierigkeiten der so hoch gelobten, allerdings privat und über hohe Studiengebühren finanzierten amerikanischen Eliteuniversitäten wird heute konsequent der Abstieg der Universitätsmedizin übersehen - vielleicht der deutschen Medizin schlechthin.

Schleichendes Multiorganversagen lautet die Diagnose. Ihre Symptome sind ärztliche Berufs- und Leistungsflucht, Überadministration und Evalualitis mit untauglichen, oft landespolitisch gefärbten Kriterien, vielerorts gescheiterte Trennung von Klinik und Hochschulpflichten, die unternehmerische Radikalisierung des Klinikmanagements sowie die Unterfinanzierung insbesondere der ärztlichen Weiterbildung. Wer es noch nicht bemerkt hat: Medizinkosten, auch an Universitätsklinika, sind politisch höchst unerwünschte Lohnnebenkosten und die stille Rationierung der Medizin im Kuhhandel von Parteipolitik und Krankenkassen wohl besiegelte Sache.

Am Anfang stand die politisch durchgesetzte Umstellung der Abrechnungen an den Krankenhäusern von Tagespflegesätzen auf sogenannte „Diagnosis-Related Groups“ (DRGs). Vereinfacht kann ein Krankenhaus der Krankenkasse nur eine Durchschnittsgebühr für eine bestimmte Diagnose- und Interventionskonstellation in Rechnung stellen. Dieses aus anderen Ländern zur Kostendämpfung importierte, durch Heerscharen von Bürokraten eingedeutschte System stellt primär nicht auf das ärztlich wie pflegerisch als notwendig Definierte ab, sondern auf die für gewisse Fälle näherungsweise berechneten Durchschnittskosten.

Medizinisch richtig, finanziell nicht tragbar

Dies geschieht anhand einer Stichprobe von Krankenhäusern, den „Kalkulationskrankenhäusern“, an denen Universitätsklinika naturgemäß nur eine Minorität stellen. Das DRG-Konstrukt unterstellt zudem, dass jeder Patient auch wirklich das Notwendige erhält. Wie Eingeweihte wissen, eine politisch gepflegte Fata Morgana. Die „blutige Entlassung“ ist schon sprichwörtlich. Andererseits: Kaum jemand will offen definieren, was das Notwendige denn ist, insbesondere im Alter. Klar ist: Krankenhäuser senken ihre Kosten massiv, und zwar durch Erhöhung der Leistungsdichte, Einschränkung der Personalstärke sowie durch medizinische Unterbehandlung und Qualitätsreduktion. Endlose Dokumentationsbürokratie verleidet den Ärzten genuine Tätigkeiten, die Arbeitsbelastung ist teils unerträglich, das Niveau ärztlicher Weiterbildung und Motivation im steilen Sinkflug.

Besonders schlecht können Universitätsklinika im DRG-System mithalten. Sie bekommen zumeist einen wesentlich höheren Anteil medizinisch komplex erkrankter Patienten zugewiesen, pflegten bislang - unbeschadet der Vergütung seitens der Kassen - die Linie „jede Verdachtsdiagnose wird lege artis diagnostisch abgearbeitet und jede Erkrankung wird therapiert“ - was sich viele nichtuniversitäre Kliniken längst nicht mehr gestatten. Sie bekommen zudem Patienten, die andere Krankenhäuser abschieben, und sind mit in der Regel mehr als tausend Betten und logistisch, investiv und personell aufwendiger zu bewirtschaften. Am Morgen erst Herzschrittmacher oder Gefäßprothese, am Nachmittag dann die Augenoperation, wegen der der Patient eigentlich eingewiesen wurde. Medizinisch richtig ist es, aber finanziell kann so etwas im DRG-System nicht gutgehen. Das angeblich lernende DRG-System hat eine Abwärtsspirale in Gang gesetzt.

Exzellenz sieht anders aus

Universitätsklinika tragen zudem ein Gros der - ansonsten nicht finanzierten - ärztlichen Weiterbildung: 50 bis 70 Prozent ihrer Ärzte sind noch nicht Facharzt. Und niemand zahlt auch für die ärztliche Ausbildung in der Spitze, etwa zum Herz-, Lungen- oder Lebertransplanteur, und für die der Ärzte angrenzenden Fächer. Universitätsklinika sind also wie Sportler, die um den Gesundheitskuchen an DRGs mit einem Klotz am Bein um die Wette laufen müssen. Sie haben zudem nominell ihre Hauptaufgabe in Forschung und studentischer Lehre und erhalten dafür von den jeweiligen Bundesländern einen Zuführungsbetrag, der entsprechende Kosten decken soll. „Erlöse“ - nicht Gewinne - aus Krankenversorgung und Zuführungsbetrag bilden dann zusammen das Budget eines Universitätsklinikums. Da die Krankenversorgung, insbesondere die ambulante, wie die Weiterbildung unterfinanziert sind, wird sie in der Regel aus Forschungsmitteln mit finanziert. Umgekehrt: Studiengebühren in vernünftiger Höhe sind politisch out. Für alle Beteiligten also ein unwürdiges Nullsummenspiel.

An dieser Stelle setzen nun übliche, aber keineswegs zielführende Reflexe von Politik und Klinikvorständen ein. Es wird beständig evaluiert, oft nach fragwürdigen Kriterien. Unbeschadet der generellen Frage, ob Forschung quantitativ überhaupt sinnvoll messbar ist, werden Impact-Faktoren oder Zitationen wissenschaftlicher Publikation summiert, vor allem aber Euros eingeworbener Drittmittel. Beim pauschalen Aufsummieren zählt nicht, ob ein Universitätsklinikum groß oder klein ist und dementsprechend viel oder wenig Professoren und Personal hat. Im Zweifel wird, wenn Sondermittel verteilt werden, eher geschaut, welche Stadt die meisten Arbeitslosen hat - siehe Nokia und Opel. Exzellenz sieht anders aus. Würde zudem die Trennung der vom Land finanzierten Forschung und Lehre einerseits und der Krankenversorgung andererseits tatsächlich umgesetzt, müsste man die universitäre Krankenversorgung rationieren oder auf dem Niveau eines Vorstadtkrankenhauses betreiben. Insoweit hat man sich vielerorts augenzwinkernd darauf verständigt, Forschung, Lehre und Krankenversorgung als unauflösbare „Kuppelproduktion“ anzusehen.

Akademisch orientierte Ärzte flüchten

Aber auch die nunmehr hauptberuflich tätigen, oft mit nahezu diktatorischen Vollmachten ausgestatteten ärztlichen Direktoren zeigen Reflexe. Deren Credo heißt nun unisono: „Wir sind ein Unternehmen, und müssen uns auch so aufstellen.“ Also entwickelt man allerorts Logos, Leitbilder, eine Unternehmenskultur und beschwört „Klinik-Governance“. Man betreibt, oft mit wenig Rücksicht auf medizinisch sinnvolle Fächerstrukturen, nicht weniger als die Industrialisierung der Universitätsmedizin. Dumm nur, dass Patienten und Ärzten weder Stückgut noch Rädchen sein wollen und ein Universitätsklinikum schon dem Gesetz nach kein profitorientiertes Unternehmen ist. Des Managers Erfolg führt so zur personellen Schwindsucht der Medizin.

Mit modischem Managervokabular und -gebaren allein klappt es finanziell aber auch noch nicht. Und so werden bundesweit die Einkünfte neuer Chefärzte aus Privatliquidation minimiert und zugunsten der Krankenhausträger umgelenkt. Wurde seit Virchows Zeiten akademisch besonders qualifizierten Ärzten Behandlung von Privatpatienten und persönliche Liquidation erlaubt, damit die Tätigkeit an einer Universitätsklinik attraktiv war, so wird dies nun zur Dienstaufgabe. Arzt und Hochschullehrer mutieren vom Freiberufler zum angestelltem Wertschöpfer, zu Erfüllungsgehilfen der zunehmend um Geld verlegenen Klinikverwaltungen.

Angesichts dieses zunehmenden Verlustes an Attraktivität wundert es nicht, wenn auch nicht akademisch orientierte Ärzte zuhauf ins Ausland gehen. Schon werden Hürden in Habilitationsordnungen gesenkt, damit sich noch einige zum Forschen finden mögen. Und nicht nur im Osten Deutschlands können Universitätskliniken ihren ärztlichen Stellenplan mangels Bewerbern oft nicht mehr füllen, jedenfalls nicht mehr mit den Besseren.

Und damit schließt sich der Kreis. Industrialisierung der Medizin zum Billig-Einheitstarif sowie Aufgaben der Forschung, Lehre und Krankenversorgung sind ein unauflösbarer Widerspruch. Ihn mit Radikalität und Härte auflösen zu wollen ist eine Illusion. Die Universitätskliniken brauchen wie auch in anderen Ländern eine zusätzliche Finanzierung der von ihnen betriebenen Weiterbildung um etwa ein Drittel der ärztlichen Personalkosten. Sonst wird bald der Letzte das Licht ausmachen.

Jürgen Peters ist Facharzt und Hochschullehrer an der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin der Universität Duisburg-Essen

Quelle: www.faz.net, 09.11.09, von Jürgen Peters