Wann dürfen wir sterben?

Im Gespräch: Medizinprofessor Borasio

Ein ungewohnter Gedanke: Geburt und Tod haben eine Menge gemeinsam - nämlich dass beide nach einem physiologischen Programm ablaufen, das man nach Möglichkeit nicht stören sollte. So der Münchner Medizinprofessor Gian Domenico Borasio. Bei ihm, im Interdisziplinären Zentrum für Palliativmedizin des Klinikums der Universität München, setzen Ärzte, Pfleger und Seelsorger alles daran, dass Schwerkranke nicht nur friedlich sterben, sondern bis zuletzt beschwerdefrei leben können. 2009 hat Borasio einen wichtigen Erfolg errungen: Sein Fach ist in die Studienordnung der Medizin aufgenommen worden.

Die meisten Menschen wünschen sich einen schnellen Tod: Ich lege mich abends ins Bett und wache morgens nicht mehr auf.

Das ist eher selten - es trifft nur auf fünf Prozent der Bevölkerung zu. Unterschiedlich wie wir Menschen sind auch unsere Todesarten. Im Großen und Ganzen stirbt ein Mensch, wie er gelebt hat: Wer immer eine Kämpfernatur war, wird auch kämpfen bis zum Ende. Der Tod ist etwas sehr Individuelles.

Ist das ein Unterschied zu früher?

Nein, grundsätzlich nicht. Anders als früher sterben aber heute die meisten Menschen in Krankenhäusern und Pflegeheimen. Früher haben alte Menschen zu Hause in ihrer letzten Lebensphase immer weniger gegessen und immer weniger getrunken. Dann haben sie sich ins Bett gelegt und sind wie eine Kerze langsam ausgegangen.

Wenn ein alter Mensch friedlich einschlief, hieß es, er sei eines natürlichen Todes gestorben. Ist diese Art zu sterben abgeschafft?

Sie ist zumindest etwas in Vergessenheit geraten. Die Medizin hat in letzter Zeit begonnen, sich wieder für das Sterben zu interessieren, statt es nur bekämpfen zu wollen. Letztlich geht es hier um die Wiederentdeckung des natürlichen Todes. Um das, was ich das liebevolle Unterlassen am Lebensende nenne. Wozu manchmal mehr Mut gehört als zum Tun.

Kann die Medizin beim Sterben helfen?

Hilfreich ist es, die Parallele zwischen Geburt und Tod zu sehen. Beide sind physiologische Ereignisse, für die die Natur bestimmte Programme vorgesehen hat. Diese natürlichen Prozesse laufen dann am besten ab, wenn sie von Ärzten möglichst wenig gestört werden. Was wir im Grunde brauchen, sind Hebammen für das Sterben. Wie bei der Geburt gibt es allerdings etliche Fälle, bei denen ärztliche Intervention notwendig ist, und einige wenige Fälle, die einer hochspezialisierten Palliativmedizin bedürfen.

Kann eine Patientenverfügung Ihrer Meinung nach helfen, Leiden und Siechtum durch lebensverlängernde Maßnahmen in der Terminalphase zu vermeiden?

Eine Patientenverfügung ist ein Kommunikationsmittel. Gleichzeitig sollte sie Ausdruck eines Dialogs zwischen allen Beteiligten sein. Ohne Dialog gibt es keine guten Entscheidungen. Die Überschrift der Debatte über Patientenverfügungen ist das Thema Angst: Angst der Patienten, dass mit ihnen etwas passiert, was sie nicht wollen. Angst der Angehörigen, eine Entscheidung treffen zu müssen, und drittens eine große Angst der Ärzte, sich juristisch in Gefahr zu begeben, wenn sie etwas unterlassen.

Die juristische Frage ist seit Juli geklärt: Patientenverfügungen sind jetzt bindend.

Das ist richtig. Nur werden Patientenverfügungen heute leider überwiegend dazu verwendet, Behandlungsfehler am Ende des Lebens zu verhindern. Ein Beispiel: Wegen der Angst, Menschen könnten in der Sterbephase verdursten und ersticken, werden sie automatisch mit Flüssigkeit und Sauerstoff versorgt. Das ist nicht nur unnütz, sondern sogar schädlich.

Hilft Sauerstoff denn nicht gegen die Atemnot?

Wenn Menschen sterben, wird die Atmung physiologisch flacher, das ist aber kein Zeichen von Atemnot. Sauerstoff, meist über eine Nasenbrille gegeben, geht durch den Mund wieder hinaus und trocknet die Schleimhäute aus - das verursacht Durst. Das Durstgefühl in der Sterbephase korreliert nämlich nur mit der Trockenheit der Mundschleimhäute und nicht mit der Menge an zugeführter Flüssigkeit. Die künstlich zugeführte Flüssigkeit kann nicht mehr ausgeschieden werden, weil die Niere im Lauf des Sterbeprozesses besonders früh ihre Funktion einstellt. So wandert die Flüssigkeit in die Lunge - was zu Atemnot führt.

Sie beschreiben sehr häufig angewandte Methoden.

Es sind plausibel klingende Maßnahmen, die auch flächendeckend in Deutschland angewandt werden. Sie bringen kreuzweise die Symptome erst richtig hervor, die sie eigentlich verhindern sollen.

Und was ist mit jenen dementen Patienten, denen Magensonden zur künstlichen Ernährung gelegt werden?

Bei weit fortgeschrittener Demenz ist eine künstliche Ernährung nicht angezeigt, denn sie bringt nur Nebenwirkungen, aber keinen Nutzen für die Patienten. Die Studien dazu sind mittlerweile über zehn Jahre alt, trotzdem werden pro Jahr in Deutschland mehr als 100 000 PEG-Sonden zur künstlichen Ernährung gelegt.

Ihre Kollegen aus anderen Fachgebieten würden diese Behandlung kaum als Fehler bezeichnen.

Es gibt inzwischen Daten zu dieser Frage, und wenn ich diese Daten zeige, stimmen mir die Kollegen auch zu. Aber sie tun sich schwer. In der Nähe des Todes verhalten sich Menschen, auch Professionelle, oft irrational.

Irrationales Verhalten rührt meist aus Angst.

Ja, Ärzte und Pfleger haben Angst, dass ihr Patienten verhungern und verdursten, obwohl die Datenlage eindeutig ist. Aber sie ist leider zu wenig bekannt.

Immer wieder wird auch beklagt, dass Ärzte bei schmerzgeplagten Patienten nur sehr zögerlich morphiumhaltige Medikamente einsetzen.

Morphium ist ein gutes Beispiel dafür, wie hartnäckig sich Vorurteile halten, auch wenn sie längst wissenschaftlich widerlegt sind. Dass Morphin nicht nur Schmerzen, sondern auch die Atemnot hervorragend und gefahrlos bekämpft, belegen Studien seit dem Jahr 1993. Man muss es allerdings richtig anwenden.

Nämlich wie?

Man beginnt mit einer niedrigen Dosis und steigert sie je nach der klinischen Wirkung. Wenn die Schmerzen oder die Atemnot ausreichend gelindert sind, ist die richtige Dosis erreicht. Damit kann man unmöglich einen Menschen umbringen.

Sie sprechen gern von der Fürsorge für den Sterbenden - was ist darunter zu verstehen?

Selbstbestimmung des Patienten und Fürsorge für ihn stehen in einem dynamischen Spannungsverhältnis zueinander. Es gibt Patienten, die wollen alles wissen: Statistiken, Überlebenszeit, Therapien. Es gibt aber auch Patienten, die nicht einmal die Diagnose wissen wollen. Sie sagen zum Beispiel: ,Reden Sie mit meiner Tochter - Sie machen das schon richtig.' Die meisten Patienten verhalten sich irgendwo dazwischen.

Wie soll der Arzt herausfinden, zu welcher Kategorie ein Patient zählt?

Kommunikationstraining ist heute ein wichtiger Bestandteil des Medizinstudiums. Das unterscheidet die ärztliche Kunst von der Automechanik. Es kommt darauf an, dass der Arzt den Patienten dort abholen kann, wo er gerade steht. Und das kann sich im Verlauf einer Krankheit ändern.

Ist diese Art von Einfühlungsvermögen im hektischen Klinikalltag überhaupt möglich?

Unmöglich ist es nicht, wenn man es als Priorität ansieht. Bei Aufklärungsgesprächen über schwere Erkrankungen liegt der Gesprächsanteil der Ärzte meist bei 80 bis 90 Prozent, und damit erfährt der Arzt zu wenig vom Patienten. Der ist übrigens am zufriedensten, wenn der Gesprächsanteil des Arztes bei 20 Prozent liegt.

Wie lösen Sie diese Asymmetrie auf?

Es hat sich bewährt, jedes aufklärende Gespräch mit der Frage einzuleiten: Was wissen Sie schon über Ihre Krankheit? Meist sind Patienten schlauer, als die Ärzte denken. Sie haben sich im Internet kundig gemacht oder schon mal in ihre Akte geblickt, denn bei einer schweren Erkrankung haben sie eine Reihe von Voruntersuchungen hinter sich. Wenn man erfährt, was die Kranken bereits wissen oder befürchten, kann man im Gespräch unbegründete Sorgen beschwichtigen und Fehlinformationen ausräumen.

Wer Palliativmedizin hört, denkt automatisch an Schmerztherapie.

Die Gleichsetzung von Palliativmedizin und Schmerztherapie macht aus fachlicher Sicht keinen Sinn. Nur ein Sechstel der Palliativbetreuung ist Schmerztherapie. Und nur ein Viertel der Bevölkerung stirbt an Krebs, Trotzdem versuchen Anästhesisten und Onkologen überall in Deutschland, die Palliativmedizin als Bestandteil ihres jeweiligen Fachs zu definieren. Damit wird man aber den Bedürfnissen schwerstkranker und sterbender Menschen nicht gerecht. Palliativmedizin ist ein eigenständiges Fach mit dem breitesten Patientenspektrum der gesamten Medizin - nur vergleichbar mit der Allgemeinmedizin.

Sie haben sich seit Jahren dafür eingesetzt, die Palliativmedizin zum Pflichtfach im Medizinstudium zu machen. Warum war das so schwierig?

Das habe ich mich auch gefragt. Vielleicht, weil alle erstmal dafür waren und sich damit keiner so richtig profilieren konnte? Manchmal lohnt es sich durchaus, darauf aufmerksam zu machen, dass das Thema jeden betrifft. Vor den Abgeordneten des Rechtsausschusses im Bundestag habe ich im Frühjahr als Sachverständiger gesagt: ,Sie lassen es seit Jahrzehnten zu, dass 90 Prozent der deutschen Medizinstudenten Ärzte werden, ohne die geringste Ahnung von Sterbebegleitung zu haben. Damit nehmen Sie billigend in Kauf, an Ihrem Lebensende mit 90-prozentiger Wahrscheinlichkeit an eben einen solchen Arzt zu geraten - das nenne ich selbstschädigendes Verhalten.' Da herrschte große Stille - und drei Monate später war das Gesetz verabschiedet. Die Universitäten haben Zeit bis 2012, das Pflichtfach einzurichten. Damit ist ein großer Schritt nach vorne getan. Die volle Wirkung wird sich allerdings erst in zehn, zwanzig Jahren zeigen.

Sind Palliativmediziner die besseren Ärzte?

Nein, auf keinen Fall. Wir werden gern als die Händchenhalter, als die Gutmenschen unter den Medizinern abqualifiziert. Falsch: Die Palliativmedizin hat wie alle anderen Fachgebiete wissenschaftliche Arbeitsgrundlagen, genauso wie es in allen medizinischen Fachgebieten menschlich zugewandte Ärzte gibt. Wir bieten hoch spezialisierte Medizin am Lebensende, und wir haben ein Knowhow, das andere nicht haben, sonst brauchte es uns nicht geben.

Wie gehen Sie selbst mit dem Gedanken an den Tod um?

Es ist ein ständiger, aber kein unangenehmer Begleiter. In der Bibel steht: Herr, lehre uns bedenken, dass wir sterben müssen, auf dass wir klug werden. Die Arbeit in der Palliativmedizin ist in dieser Hinsicht ein großes Geschenk.

Und wie möchten Sie sterben?

So, dass meine Familie am wenigsten darunter leidet. Und wenn möglich im Frieden mit mir selber. Ein fernöstlicher Meister sagte einmal: Meine Religion besteht darin, mich auf meinem Totenbett nicht schämen zu müssen. Das würde ich mir wünschen.

Quelle: www.faz.net, 23.11.09, Mit Gian Domenico Borasio sprach Anna v. Münchhausen

Serie: Zustand kritisch (2) Vom Untergang der Unikliniken

In den zum Mediengetöse stilisierten Konflikten um Bologna-Prozess oder Exzellenzinitiative und der nicht selten klammheimlichen Freude über die finanziellen Schwierigkeiten der so hoch gelobten, allerdings privat und über hohe Studiengebühren finanzierten amerikanischen Eliteuniversitäten wird heute konsequent der Abstieg der Universitätsmedizin übersehen - vielleicht der deutschen Medizin schlechthin.

Schleichendes Multiorganversagen lautet die Diagnose. Ihre Symptome sind ärztliche Berufs- und Leistungsflucht, Überadministration und Evalualitis mit untauglichen, oft landespolitisch gefärbten Kriterien, vielerorts gescheiterte Trennung von Klinik und Hochschulpflichten, die unternehmerische Radikalisierung des Klinikmanagements sowie die Unterfinanzierung insbesondere der ärztlichen Weiterbildung. Wer es noch nicht bemerkt hat: Medizinkosten, auch an Universitätsklinika, sind politisch höchst unerwünschte Lohnnebenkosten und die stille Rationierung der Medizin im Kuhhandel von Parteipolitik und Krankenkassen wohl besiegelte Sache.

Am Anfang stand die politisch durchgesetzte Umstellung der Abrechnungen an den Krankenhäusern von Tagespflegesätzen auf sogenannte „Diagnosis-Related Groups“ (DRGs). Vereinfacht kann ein Krankenhaus der Krankenkasse nur eine Durchschnittsgebühr für eine bestimmte Diagnose- und Interventionskonstellation in Rechnung stellen. Dieses aus anderen Ländern zur Kostendämpfung importierte, durch Heerscharen von Bürokraten eingedeutschte System stellt primär nicht auf das ärztlich wie pflegerisch als notwendig Definierte ab, sondern auf die für gewisse Fälle näherungsweise berechneten Durchschnittskosten.

Medizinisch richtig, finanziell nicht tragbar

Dies geschieht anhand einer Stichprobe von Krankenhäusern, den „Kalkulationskrankenhäusern“, an denen Universitätsklinika naturgemäß nur eine Minorität stellen. Das DRG-Konstrukt unterstellt zudem, dass jeder Patient auch wirklich das Notwendige erhält. Wie Eingeweihte wissen, eine politisch gepflegte Fata Morgana. Die „blutige Entlassung“ ist schon sprichwörtlich. Andererseits: Kaum jemand will offen definieren, was das Notwendige denn ist, insbesondere im Alter. Klar ist: Krankenhäuser senken ihre Kosten massiv, und zwar durch Erhöhung der Leistungsdichte, Einschränkung der Personalstärke sowie durch medizinische Unterbehandlung und Qualitätsreduktion. Endlose Dokumentationsbürokratie verleidet den Ärzten genuine Tätigkeiten, die Arbeitsbelastung ist teils unerträglich, das Niveau ärztlicher Weiterbildung und Motivation im steilen Sinkflug.

Besonders schlecht können Universitätsklinika im DRG-System mithalten. Sie bekommen zumeist einen wesentlich höheren Anteil medizinisch komplex erkrankter Patienten zugewiesen, pflegten bislang - unbeschadet der Vergütung seitens der Kassen - die Linie „jede Verdachtsdiagnose wird lege artis diagnostisch abgearbeitet und jede Erkrankung wird therapiert“ - was sich viele nichtuniversitäre Kliniken längst nicht mehr gestatten. Sie bekommen zudem Patienten, die andere Krankenhäuser abschieben, und sind mit in der Regel mehr als tausend Betten und logistisch, investiv und personell aufwendiger zu bewirtschaften. Am Morgen erst Herzschrittmacher oder Gefäßprothese, am Nachmittag dann die Augenoperation, wegen der der Patient eigentlich eingewiesen wurde. Medizinisch richtig ist es, aber finanziell kann so etwas im DRG-System nicht gutgehen. Das angeblich lernende DRG-System hat eine Abwärtsspirale in Gang gesetzt.

Exzellenz sieht anders aus

Universitätsklinika tragen zudem ein Gros der - ansonsten nicht finanzierten - ärztlichen Weiterbildung: 50 bis 70 Prozent ihrer Ärzte sind noch nicht Facharzt. Und niemand zahlt auch für die ärztliche Ausbildung in der Spitze, etwa zum Herz-, Lungen- oder Lebertransplanteur, und für die der Ärzte angrenzenden Fächer. Universitätsklinika sind also wie Sportler, die um den Gesundheitskuchen an DRGs mit einem Klotz am Bein um die Wette laufen müssen. Sie haben zudem nominell ihre Hauptaufgabe in Forschung und studentischer Lehre und erhalten dafür von den jeweiligen Bundesländern einen Zuführungsbetrag, der entsprechende Kosten decken soll. „Erlöse“ - nicht Gewinne - aus Krankenversorgung und Zuführungsbetrag bilden dann zusammen das Budget eines Universitätsklinikums. Da die Krankenversorgung, insbesondere die ambulante, wie die Weiterbildung unterfinanziert sind, wird sie in der Regel aus Forschungsmitteln mit finanziert. Umgekehrt: Studiengebühren in vernünftiger Höhe sind politisch out. Für alle Beteiligten also ein unwürdiges Nullsummenspiel.

An dieser Stelle setzen nun übliche, aber keineswegs zielführende Reflexe von Politik und Klinikvorständen ein. Es wird beständig evaluiert, oft nach fragwürdigen Kriterien. Unbeschadet der generellen Frage, ob Forschung quantitativ überhaupt sinnvoll messbar ist, werden Impact-Faktoren oder Zitationen wissenschaftlicher Publikation summiert, vor allem aber Euros eingeworbener Drittmittel. Beim pauschalen Aufsummieren zählt nicht, ob ein Universitätsklinikum groß oder klein ist und dementsprechend viel oder wenig Professoren und Personal hat. Im Zweifel wird, wenn Sondermittel verteilt werden, eher geschaut, welche Stadt die meisten Arbeitslosen hat - siehe Nokia und Opel. Exzellenz sieht anders aus. Würde zudem die Trennung der vom Land finanzierten Forschung und Lehre einerseits und der Krankenversorgung andererseits tatsächlich umgesetzt, müsste man die universitäre Krankenversorgung rationieren oder auf dem Niveau eines Vorstadtkrankenhauses betreiben. Insoweit hat man sich vielerorts augenzwinkernd darauf verständigt, Forschung, Lehre und Krankenversorgung als unauflösbare „Kuppelproduktion“ anzusehen.

Akademisch orientierte Ärzte flüchten

Aber auch die nunmehr hauptberuflich tätigen, oft mit nahezu diktatorischen Vollmachten ausgestatteten ärztlichen Direktoren zeigen Reflexe. Deren Credo heißt nun unisono: „Wir sind ein Unternehmen, und müssen uns auch so aufstellen.“ Also entwickelt man allerorts Logos, Leitbilder, eine Unternehmenskultur und beschwört „Klinik-Governance“. Man betreibt, oft mit wenig Rücksicht auf medizinisch sinnvolle Fächerstrukturen, nicht weniger als die Industrialisierung der Universitätsmedizin. Dumm nur, dass Patienten und Ärzten weder Stückgut noch Rädchen sein wollen und ein Universitätsklinikum schon dem Gesetz nach kein profitorientiertes Unternehmen ist. Des Managers Erfolg führt so zur personellen Schwindsucht der Medizin.

Mit modischem Managervokabular und -gebaren allein klappt es finanziell aber auch noch nicht. Und so werden bundesweit die Einkünfte neuer Chefärzte aus Privatliquidation minimiert und zugunsten der Krankenhausträger umgelenkt. Wurde seit Virchows Zeiten akademisch besonders qualifizierten Ärzten Behandlung von Privatpatienten und persönliche Liquidation erlaubt, damit die Tätigkeit an einer Universitätsklinik attraktiv war, so wird dies nun zur Dienstaufgabe. Arzt und Hochschullehrer mutieren vom Freiberufler zum angestelltem Wertschöpfer, zu Erfüllungsgehilfen der zunehmend um Geld verlegenen Klinikverwaltungen.

Angesichts dieses zunehmenden Verlustes an Attraktivität wundert es nicht, wenn auch nicht akademisch orientierte Ärzte zuhauf ins Ausland gehen. Schon werden Hürden in Habilitationsordnungen gesenkt, damit sich noch einige zum Forschen finden mögen. Und nicht nur im Osten Deutschlands können Universitätskliniken ihren ärztlichen Stellenplan mangels Bewerbern oft nicht mehr füllen, jedenfalls nicht mehr mit den Besseren.

Und damit schließt sich der Kreis. Industrialisierung der Medizin zum Billig-Einheitstarif sowie Aufgaben der Forschung, Lehre und Krankenversorgung sind ein unauflösbarer Widerspruch. Ihn mit Radikalität und Härte auflösen zu wollen ist eine Illusion. Die Universitätskliniken brauchen wie auch in anderen Ländern eine zusätzliche Finanzierung der von ihnen betriebenen Weiterbildung um etwa ein Drittel der ärztlichen Personalkosten. Sonst wird bald der Letzte das Licht ausmachen.

Jürgen Peters ist Facharzt und Hochschullehrer an der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin der Universität Duisburg-Essen

Quelle: www.faz.net, 09.11.09, von Jürgen Peters

Serie: Zustand kritisch (1) Intensivstation? Nicht aufnahmebereit

Morgens halb zehn in Deutschland. Rolf Erkens, 55 Jahre alt, Geschäftsführer, fasst sich an die Brust. Kalter Schweiß, Panik und ein vernichtender Druckschmerz nehmen ihn gefangen. Herzinfarkt! Die Sekretärin wählt die 112, und knapp zehn Minuten später sind Notarzt und Rettungswagen am Einsatzort. Ziemlich fix, verglichen mit anderen Ländern. Vor Ort dann ist die Versorgung bestens. An Bord des Rettungswagens 50 verschiedene Medikamente, künstliche Beatmung, Defibrillator, temporärer Herzschrittmacher, alles vorhanden. Davon profitiert auch Rolf Erkens.

Doch dann dies: Der Rettungswagen kann nicht starten, weil es in allen umliegenden Krankenhäusern kein freies Intensivbett gibt. Die Leitstelle funkt: Alle "abgemeldet". Obwohl bereits fünf Kilometer weiter im nächstgelegenen Krankenhaus das Herzkatheter-Team in steriler Kluft zur Intervention bereitsteht, kann Erkens dort nicht aufgenommen werden - weil die Intensivstation voll ist. So wie im nächsten Krankenhaus auch. Und im übernächsten auch. Am anderen Ende der Stadt schließlich kann man ihn aufnehmen. Dort allerdings gibt es keinen Herzkatheter, nur die Möglichkeit einer medikamentösen Herzinfarktbehandlung, die deutlich schlechtere Alternative. Die Szene ist keine Ausnahme, sondern inzwischen tägliche Realität in der deutschen Notfallmedizin.

Die Nöte des Notarzts

Je eher ein verstopftes Herzkranzgefäß wieder eröffnet wird, desto weniger Herzmuskulatur geht zugrunde und desto besser ist die Überlebensprognose und -qualität des Patienten. Noch dringlicher beim Schlaganfall: Gilt beim Herzinfarkt ein Sechs-Stunden-Fenster vom Beginn der Beschwerden bis zur Wiedereröffnung eines Herzkranzgefäßes, bleibt beim Hirnschlag nur die Hälfte der Zeit, sollen nicht irreparable Schäden zurückbleiben. Kann ein Schlaganfall nicht binnen drei Stunden ab Beginn beispielsweise einer Halbseitenlähmung in einer speziellen "Stroke Unit" behandelt werden, verschlechtert sich die Prognose rapide.

Wenn der Notarzt nun aber mit einem solchen Patienten im Rettungswagen bis zu eineinhalb Stunden durch die Landschaft fahren muss, um ein Krankenhaus zu finden, das den Patienten aufnehmen kann oder will, dann nützt auch die schnellste Vor-Ort-Versorgung nichts. Ein plötzlicher Tod im Rettungswagen wird so nicht unwahrscheinlicher, ein Überleben als Pflegefall auch nicht. Doch jeden Morgen melden sich bei den Rettungsleitstellen etliche Intensivstationen als "nicht aufnahmebereit" ab.

Zwei Hauptgründe gibt es für diesen Zustand: Demographie und Ökonomie. Die meisten Intensivpatienten sind ältere Menschen mit Krankheitsbildern. Auf der kardiologischen Intensivstation des Herzzentrums der Uniklinik Köln sind bereits mehr als die Hälfte aller Patienten älter als 75. Je länger wir leben, desto mehr Krankheiten können wir bekommen - aber auch behandeln. Immer mehr alte Menschen werden sich künftig etwa einer Herz-Bypass-Operation unterziehen, einfach weil die Medizin dies heute auch für hochbetagte Menschen immer besser möglich macht. Wegen der altersbedingt zahlreichen Begleiterkrankungen dieser Patienten können sie aber nicht wie jüngere Patienten schon nach wenigen Tagen von der Intensiv- auf eine Normalstation verlegt werden. Oft müssen sie noch über einen deutlich längeren Zeitraum intensivmedizinisch weiterbetreut werden und liegen dort viele Tage, manchmal Wochen.

Die hohen Kosten werden von Kliniken zunehmend gemieden

Von den derzeit 23 000 Intensivbetten auf den 1400 Intensivstationen des Landes werden in Zukunft immer mehr wegfallen, weil Kliniken schließen oder umstrukturieren. Intensivbetten machen fünf Prozent der deutschen Krankenhausbetten aus, verursachen aber zwanzig Prozent aller Krankenhauskosten. Pro Tag durchschnittlich etwa 1400 Euro, im Mittel 12 500 Euro je Fall. Eine Aufstockung ist nur mit hohen Investitionen möglich. Diese fehlen bei den Kliniken aber schon jetzt, da die Länder ihrem gesetzlichen Investitionsauftrag nicht nachkommen.

Unter dem Druck des Wettbewerbs um knappe Mittel verlagern sich die Schwerpunkte der Kliniken immer mehr von der normalen Grund- und Regelversorgung mit allgemeiner Innerer Medizin und Allgemeinchirurgie in Richtung lukrativer Spezialdisziplinen mit geringem Intensivbedarf. Man setzt auf "elektive Medizin", das bedeutet auf Krankheitsbilder, deren einzelne Behandlung gut plan- und überschaubar ist wie etwa den Einbau künstlicher Gelenke, Ästhetische Chirurgie oder kleinere Eingriffe, die rein ambulant vorgenommen werden können.

Starben vor 30 Jahren noch mehr als siebzig Prozent aller Herzinfarktpatienten, liegt die Sterblichkeitsrate jetzt bei etwa fünfzig Prozent. Hatte ein 65-jähriger Mann 1970 noch eine durchschnittliche Lebenserwartung von sieben Jahren, ist diese heute bereits auf vierzehn Jahre angestiegen. Im Jahre 2008 waren etwa siebzehn Prozent der Deutschen 65 Jahre oder älter. Dieser Anteil wird bis 2060 auf gut dreißig Prozent steigen, und der Anteil der Menschen, die achtzig Jahre und älter sind, wird im gleichen Zeitraum von vier auf zwölf Prozent wachsen - und damit auch der Bedarf an Krankenhaus- und besonders Intensivbetten.

Demographie und Ökonomie driften auseinander

Offiziell hört man seit einiger Zeit aber immer wieder, wir hätten zu viele Krankenhausbetten. Gerne wird hierfür der Vergleich mit anderen europäischen Ländern wie Schweden, Norwegen oder Großbritannien herangezogen, wobei hier aber immer unterschlagen wird, dass in diesen Ländern staatliche Gesundheitssysteme mit Warte- und Rationierungslisten für eine Krankenhaus- und Intensivversorgung existieren. In Großbritannien etwa gibt es eine zwar inoffizielle, aber gut bekannte Altersdiskriminierung dergestalt, einem 80-Jährigen oftmals einfach keine Dialyse und oft auch kein Intensivbett mehr anzubieten.

Immer wieder müssen sich Ärzte und Krankenschwestern neu beraten, ob man einem alten, schwerkranken Menschen die künstliche Beatmung abstellen kann oder nicht. Ob ein Schwerkranker nicht doch auch auf eine Normalstation verlegt werden sollte, damit das Bett für einen jüngeren Fall mit besserer Überlebenschance freigemacht wird. Ob trotz totaler Überfüllung nicht doch noch ein Herzinfarkt von außerhalb aufgenommen werden kann. Doch sie haben kaum rechtliche Rückendeckung. Demographie und Ökonomie driften im rechtsunsicheren Raum auseinander. Dies kann fatale Folgen für Notfallpatienten haben. Es besteht akuter Diskussions- und Handlungsbedarf.

Der Autor ist Facharzt für Allgemeinmedizin in Kerpen und Schlafforscher.

Quelle:  www.faz.net, 17.10.09, von Michael Feld

Verschulte Studiengänge, verfehlte Ziele

Gut zehn Jahre nach Unterzeichnung der Bologna-Erklärung weisen nach der Wahrnehmung der betroffenen Studenten und Professoren die verantwortlichen Bildungspolitiker jede Verantwortung für die beanstandeten Fehlentwicklungen von sich. Tatsächlich hat jüngst Bundesbildungsministerin Schavan (CDU) die Länder aufgefordert, die nötigen Korrekturen an den neu konzipierten Bachelor- und Masterstudiengängen rasch vorzunehmen. Die zuständigen Wissenschaftsminister dagegen sehen die Schuld bei den Hochschulen. Die Hochschulrektorenkonferenz wiederum, welche die Umstellung mit am vehementesten begrüßt hat, schweigt oder beklagt die Unterfinanzierung der Hochschulen.

Grundidee des Bologna-Prozesses war die Herstellung eines europäischen Hochschul- und Wirtschaftsraums, der die Abschlüsse vergleichbar machen und die Mobilität der Studenten und Hochschullehrer erleichtern sollte. Von einer völligen Angleichung ist in der Bologna-Erklärung aus dem Jahre 1999 allerdings nicht die Rede, sondern von Vergleichbarkeit und Vereinbarkeit (“comparable and compatible“).

Die wesentlichen Prinzipien der Erklärung sind die Arbeitsmarktorientierung der vorher akademischen Lehre, der konsekutive Aufbau von berufsqualifizierenden Bachelor- und wissenschaftsorientierten Master-Studiengängen und die Förderung der Mobilität. Politisch erhoffte man sich durch eine Verschulung der Studiengänge geringere Abbrecherquoten und eine Verkürzung der Studienzeiten. Beides ist bisher nicht erreicht worden. Auch von der Möglichkeit eines Studienortswechsels wird weniger häufig Gebrauch gemacht, selbst ein Wechsel innerhalb desselben Bundeslands kann sich schwierig gestalten. Denn jeder Fachbereich hat eigene, spezifizierte Module ausgearbeitet, also kleine Studieneinheiten, für die eine bestimmte Anzahl sogenannter Credit-Points zu erreichen ist. Auch ein Wechsel ins angelsächsische Ausland ist trotz der formal ähnlichen Struktur der Studiengänge nicht leichter geworden: Der dortige Bachelor ist häufig auf vier Jahre angelegt, der deutsche meist auf drei. Bisher wurde das dreizehnte Schuljahr oft anerkannt, mit den zwölfjährigen Abschlüssen werden sich die Schwierigkeiten verschärfen.

Im Unterschied zur Studentenrevolte Ende der sechziger Jahre sind jetzt Studenten und Hochschullehrer vereint in ihrer Kritik am System. Es gibt kaum ein Fach, das sich zur Modularisierung gedrängt hätte, die meisten wurden durch die Finanzzuweisungen des zuständigen Wissenschaftsministeriums dazu gezwungen. Wer sich weigerte, musste mit einer Einstellung sämtlicher Zahlungen rechnen.

Was sich in den Studentenprotesten, die an diesem Dienstag einen ersten Höhepunkt finden sollen, spiegelt, ist jedoch nicht nur die Unzufriedenheit mit verschulten Studiengängen und einer Prüfungsinflation. Auch die Finanzierung des Hochschulsystems hat nicht Schritt gehalten mit der von allen Bildungspolitikern als Ziel verfolgten OECD-Quote von 40 Prozent Studienanfängern. Folge davon ist eine unzureichende Betreuungslage, die sich im konsekutiven Studienmodell noch negativer bemerkbar macht als im herkömmlichen.

Während das Betreuungsverhältnis an renommierten Hochschulen in Großbritannien und in den Vereinigten Staaten bei 1:10 liegt (ein Professor für zehn Studierende), bewegt sich die durchschnittliche Betreuungsrelation in Deutschland bei 1:66. In manchen Fächern sieht es noch schlechter aus, in kleineren Fächern besser. Deutschland liegt bei den Ausgaben je Student nach Angaben der OECD gerade noch vor Mexiko und Nigeria. Bei den Absolventenausgaben indessen liegt es auf dem vierten Platz. Das wird als ein Hinweis auf die hohe Ineffizienz der derzeitigen Studienbedingungen gesehen.

Als der Wissenschaftsrat vor einem Jahr seine Empfehlungen zur universitären Lehre veröffentlichen wollte, musste er den Veröffentlichungstermin vier Mal verschieben, weil die Finanz- und Wissenschaftsminister den erhöhten Finanzierungsbedarf für die Hochschulen nicht schwarz auf weiß bescheinigt haben wollten. Es fehlen den Hochschulen keineswegs nur zwei bis drei Milliarden Euro, wie damals bekanntgegeben wurde. Tatsächlich liegt der Bedarf viel höher, vorausgesetzt, die Verantwortlichen wollen die Studentenquote nicht einschränken, was unwahrscheinlich ist.

Ein Ausweg aus der Krise wird nicht nur in einer höheren Grundfinanzierung gesehen, sondern auch in einer umfassenden Deregulierung, vor allem in den Landes-Hochschulgesetzen. Ein Bachelor etwa muss nicht nur sechs Semester dauern, er könnte in Zukunft auch bis zu acht Semester in Anspruch nehmen. Debattiert wird auch, ob sich bei der Korrektur der Module die gleichen Fachbereiche mehrerer Universitäten in Deutschland zusammentun sollen, damit zumindest die Mobilität im Land gesichert ist. Dass das möglich ist, zeigen schon abgeschlossene Vereinbarungen mit ausländischen Partneruniversitäten. Schließlich wird überlegt, die Evaluationen höchstens alle zehn Jahre vorzunehmen und die Akkreditierung von Studiengängen einzuschränken, um fast ausschließlich mit Evaluation, Begutachtung und Verwaltung beschäftigten Hochschullehrern wieder Zeit für die Forschung zu verschaffen.

Quelle: FAZ, 17.11.09

Gegen Kopfnoten und Studiengebühren

Köln/Düsseldorf. Mit Demonstrationen und Protestaktionen wollen Schüler und Studenten heute in zahlreichen NRW-Städten für Veränderungen im Bildungssystem werben. Nach Angaben einer Sprecherin des Organisationskomitees «Bundesweiter Bildungsstreik» sind unter anderem Proteste in Bochum, Bonn, Bielefeld, Dortmund, Düsseldorf, Essen, Köln und Wuppertal geplant. Demnach werden landesweit Tausende Teilnehmer erwartet. Die Schüler wenden sich etwa gegen Kopfnoten, die Studenten lehnen Studiengebühren ab. In der vergangenen Woche bereits hatten Studenten Hörsäle besetzt. 

Bundesbildungsministerin Annette Schavan (CDU) hat angesichts der Studentenproteste betont, dass Bildung auf der Agenda der neuen Bundesregierung Priorität hat.«Die Bundesregierung wird in den nächsten vier Jahren zwölf Milliarden Euro in die Bildung investieren, und die kommen zu einem hohen Prozentsatz auch den Hochschulen zugute», sagte sie am Dienstag im Deutschlandfunk. «Bildung steht ganz oben.»

Schavan äußerte teilweise Verständnis für das Anliegen der Studenten. «Den Punkt der Verbesserung der Lehre teile ich.» Bei der Umsetzung der Hochschulreform habe es handwerkliche Fehler gegeben. Die Ministerin unterstrich aber auch, dass trotz der Wirtschaftskrise in Deutschland noch nie so viel in Bildung investiert worden sei wie zur Zeit.

Berlins Bildungssenator Jürgen Zöllner (SPD) unterstützte die Studenten. «Ich habe viel Verständnis für die Forderung gegen Studiengebühren und für einen Ausbau des BAFöG», sagte er im ZDF- «Morgenmagazin».

In mindestens 35 Städten planen Studenten heute Demonstrationen und Blockaden. Sie begründen ihren Protest mit überlasteten Studiengängen, sozialen Ungleichheiten im Bildungssystem, der chronischen Unterfinanzierung der Universitäten sowie Mängeln bei der Umstellung auf Bachelor- und Master-Abschlüsse.

An der RWTH Aachen hat sich die Lage entspannt. Das Aktionsbündnis Bildungsstreik Aachen, das seit Donnerstag einen Hörsaal besetzt hielt, hat diesen heute Morgen geräumt. Ein Demonstrationszug soll sich um 13 Uhr am Theaterplatz in Gang setzen. 

Quelle: Aachener Nachrichten Online, 17.11.09

Streitfrage Impfen

Aachen. Wie hoch ist im Moment das Risiko, sich tatsächlich mit dem H1N1-Virus zu infizieren, der unter dem Namen «Schweinegrippe» vielen Menschen Angst macht? Sind die Nebenwirkungen der Impfung eine zusätzliche Gefährdung der Gesundheit? Warum gibt es eigentlich unterschiedliche Impfstoffe? 

Welche Personengruppen tragen ein besonders hohes Risiko, und müssen wir nicht auch die Impfung im Hinblick auf die «saisonale Influenza» - die übliche «Grippeimpfung» - bedenken? Darf man beide Impfungen gleichzeitig erhalten?

Brennende Fragen, auf die unsere Zeitung beim AZ-Forum Medizin «Spezial» in Zusammenarbeit mit dem Universitätsklinikum Aachen am Donnerstag Antworten sucht. Fünf Experten analysieren die gegenwärtige Situation und gehen auf die Sorgen und Nachfragen des Publikums ein.

Wird mit der Bedrohung durch die «Schweinegrippe» zu hysterisch umgegangen, oder sind diejenigen, die sagen «Impfung? Nein Danke!» tatsächlich leichtfertig und schlecht informiert? «Das Problem ist die Tatsache, dass Grippe-Viren relativ mutationsfreudig sind», so Sebastian Lemmen, der die Entwicklungsgeschichte der Viren beobachtet. So gab es in Mexiko und Südostasien schon 1918/19 als «Spanische Grippe» das H1N1-Virus, das gleichfalls 1976 in den USA entdeckt wurde.

«Mit einem Enzym, das eine vorher nicht analysierte Gensequenz hatte.» Seine Meinung: «Was heute noch nicht sehr krank macht, kann nach drei Mutationsstufen durchaus gefährlich sein.»

Verstärkt Übelkeit und Fieber

Viele Menschen haben in Deutschland inzwischen sogar die «Schweinegrippe» überstanden, ohne es richtig bemerkt zu haben. «Im Vergleich zur bekannten Grippe treten verstärkt Übelkeit, Durchfall, Husten und Fieber auf», weiß Stefan Krüger, der Betroffene bereits im Klinikum behandelt hat. «Wenn der Blutdruck absackt oder Patienten Herz-Kreislaufprobleme haben, muss man sie behandeln.» Vor «Selbstbehandlung» etwa durch einen kräftigen Schluck Alkohol warnt Krüger: «Alkohol dämpft die Immunabwehr.»

In seiner Praxis als Facharzt für Allgemeinmedizin in Monschau hört Hans-Dieter Hege täglich die besorgten Fragen der Patienten. «Es geht um eine Abwägung des Risikos, wir impfen schließlich Präparate, die eine Immunabwehr verstärken.» Gerade im Hinblick auf Kinder und Jugendliche gibt Norbert Wagner zu bedenken: «Wer noch nie Kontakt mit einem Virus hatte, neigt dazu, schwer zu erkranken.» Aus seiner Sicht sollten Menschen, die im Gesundheitsdienst tätig sind und Kinder ab sechs Monate mit einer chronischen Erkrankung vorrangig die Impfung erhalten. Nach den Sechs- bis 24-Jährigen folgt die Gruppe der 25- bis 59-Jährigen sowie die Menschen im Alter ab 60 Jahre.

Die Diskussion um Impfstoffverstärker scheint aus Sicht der Experten allerdings übertrieben. «Das gab es schon bei früheren Impfstoffen, das ist nichts Neues», sagt Wagner.

Und wer überprüft, ob aus einem vergleichsweise harmlosen Virus irgendwann eine große Gefährdung geworden ist? «Die Viren werden von Referenzenlaboratorien der Weltgesundheitsbehörde WHO regelmäßig untersucht, es sind neutrale Einrichtungen», erläutert Klaus Ritter. Bei Fragen, wie man sich im Alltag verhalten sollte, wiederholt er aus der Sicht des Mikrobiologen immer wieder den Rat: «Hände waschen, besonders in Schulen und Kindergärten!» Und wenn im vollbesetzten Bus der Nachbar prustet? «Für einen Moment die Luft anhalten und die Augen schließen, das vermindert bereits die Ansteckungsgefahr.»

Im Großen Hörsaal um 19.30 Uhr

«Streitfrage Impfen» im AZ-Forum Medizin «Spezial» am Donnerstag, 12. November, 19.30 Uhr, im Großen Hörsaal 4 (GH4) des Universitätsklinikums Aachen, Pauwelsstraße. Fragen des Publikums sind erwünscht. Der Eintritt ist frei. Einlass ab 18.30 Uhr.

Die fünf Experten: Aus dem Uniklinikum Professor Dr. Sebastian Lemmen (Leiter des Zentralbereichs für Krankenhaushygiene und Infektiologie), Professor Dr. Klaus Ritter (kommissarischer Direktor des Instituts für Medizinische Mikrobiologie), Privatdozent Dr. Stefan Krüger (Oberarzt der Medizinischen Klinik I und Leiter der Sektion Pneumologie, Lungenfunktion, Bronchologie), Professor Dr. Norbert Wagner (Direktor der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin) sowie aus Monschau der Allgemeinmediziner Dr. Hans-Dieter Hege.

Quelle: Aachener Nachrichten Online, 9.11.09

Plötzlich ging es keinen Zentimeter mehr weiter

Aachen. Zu früh gefreut: Das riesige Loch will sich einfach nicht füllen. Guten Mutes waren die Leute von der RWTH daran gegangen, ihre nach langem Hin und Her selbst entwickelten Spezialrohre 2500 Meter in Richtung Erdmittelpunkt zu treiben, doch abrupt hörte das große Geschiebe am Super C auf. 

Weil es in 1900 Metern Tiefe nicht mehr voranging, mussten mehrere hundert Meter Rohr wieder herausgekramt werden. Heute soll ein neuer Anlauf unternommen werden, die zweieinhalb Kilometer Kunststoff zu versenken - mit Gewichten unten dran. Denn ganz offensichtlich gilt in diesem Fall: Ziehen ist besser als schieben.

Dabei sah es Mitte Oktober noch sehr gut aus. Rohr auf Rohr, jedes zwölf Meter lang, wanderte in den Schacht, bisweilen schafften die Arbeiter 100 Meter pro Tag. Rektor Ernst Schmachtenberg, der an Entwicklung und Patentierung der Polypropylen-Rohre führend beteiligt war, ließ sich vor Ort erklären, dass es tüchtig vorangehe und das Erreichen der untersten Sohle nur noch eine Frage von Tagen sei. Und damit auch das ehrgeizige Geothermie-Projekt der TH endlich, endlich den krönenden Abschluss finde - heißes Wasser aus dem Untergrund soll das Super C heizen und lüften.

Mit sanften 200 bis 400 Kilo «Einbaudruck» wurden die Rohre, zuletzt per Hubzug, nach unten befördert, doch dann war plötzlich Schluss: Der per Digitalwaage gemessene Druck stieg auf anderthalb Tonnen, doch in der Gegend der 1900-Meter-Marke ging dann gar nichts mehr. Anheben, absenken, anheben, absenken - laut Projektleiter Dr. Jörg Krämer wurden um die 40 Versuche unternommen, das Unternehmen wieder flott zu bekommen. Vergeblich, immer an derselben Stelle hakte es gewaltig.

Das Ende vom Lied: Um die 600 Meter Rohr wurden wieder aus dem Loch gezerrt, zwei Tage dauerte die Arbeit. «Wir kämpfen gegen die Flexibilität des Materials an», sagt Krämer und spricht davon, dass die «Abstandshalter» zur Wand des Lochs weiter unten wohl verkleinert werden müssen. Vor allem aber will man vom alleinigen Drücken der Rohre zum gleichzeitigen Ziehen übergehen; zu diesem Zweck soll jetzt damit begonnen werden, auch mit Gewichten zu hantieren, die ziehen sollen. Gedacht ist an Packungen von 600 bis 700 Kilo.

Dass es so kurz vor dem Ziel doch wieder zu argen Problemen gekommen ist, hat die Verantwortlichen kalt erwischt. Mit der Belastbarkeit der Rohre ist man eigentlich zufrieden, «mit solchen Auswirkungen haben wir wirklich nicht gerechnet» (Krämer). Sollte auch die neue Methode nicht funktionieren, gibt es noch eine weitere Option: komplett alles ausbuddeln und nur noch mit Gewichten arbeiten. Was natürlich zusätzlich Geld und vor allem Zeit kosten würde.

Noch ist man aber optimistisch, ohne die ganz große Kehrtwende auszukommen. «Wenn ab heute alles superglatt läuft», so Krämer, «könnten wir in zehn Tagen unten sein». Allerdings weiß er mittlerweile, dass sämtliche bisherigen Terminvorstellungen «Makulatur» waren. Grundsätzlich aber herrsche Zuversicht, «es wird klappen».

Quelle: Aachener Nachrichten Online, 9.11.09