Der Patientenwille ist kein Himmelreich

Ein 78-jähriger Patient wird stationär aufgenommen, die Diagnose lautet: akute Verschlimmerung einer schweren chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD). Das ist eine unheilbare Entzündung, die Atemwegsverengungen und häufig auch eine Zerstörung der Lungenbläschen, ein sogenanntes Emphysem, zur Folge hat. Sauerstoffaufnahme und Kohlendioxidabgabe sind gestört, die Atemmuskulatur ist chronisch überlastet. Klinisch äußert sich die Erkrankung vor allem durch schwere Luftnot selbst bei geringer Belastung sowie häufige "Exazerbationen", das heißt Infekte mit zusätzlicher Verschlechterung des Gasaustauschs. Akute Exazerbationen im Endstadium der COPD führen nicht selten zum Tode.

Zunächst gelingt den Ärzten eine Stabilisierung auf niedrigem Niveau. Der Patient ist wach, ansprechbar, aber trotz Sauerstoffgabe nicht belastungsfähig. Er weist darauf hin, dass er eine Patientenverfügung aufgesetzt habe. In dieser habe er für sich jedwede Lebensverlängerung durch Maschinen, insbesondere auch durch künstliche Beatmung oder andere intensivmedizinische Maßnahmen, ausdrücklich ausgeschlossen. Unterhalb dieser genannten Schwelle solle man dagegen alles Mögliche und Sinnvolle veranlassen.

In einem unterscheidet sich dieser Patient von anderen: Er ist selbst Arzt. Seine Frau steht zu ihm und unterstützt seinen Willen. Entsprechend wird der Inhalt seiner Verfügung an standardisierter Stelle der Krankenakte notiert, so dass jeder diensthabende Arzt auch ohne nähere Kenntnis des Patienten dessen Handlungsvorgabe berücksichtigen kann.

Die Behandlungsalternative

Zwei Tage später verschlechtert sich der Zustand des Patienten. Dies führt aufgrund des ansteigenden Kohlendioxidgehalts im Blut zu einer mentalen Verlangsamung. Ob in einem solchen Zustand eine freie und informierte Willensbildung noch uneingeschränkt möglich ist, erscheint mir zumindest fraglich.

Bei der Abendvisite wird mir der Patient in dem geschilderten Zustand vorgestellt. Eine nichtinvasive Beatmung scheint dringend angeraten. Das teilen wir dem Patienten auch mit.

Im Unterschied zu einer invasiven Beatmung ist bei der nichtinvasiven Beatmung keine Intubation erforderlich. Die damit verbundenen Risiken entfallen also. Eine nichtinvasive Beatmung erfolgt vielmehr durch eine Mund-Nasen-Maske oder einen Helm. Sie führt vor allem zu einer Entlastung der Atemmuskulatur und zu einer Verbesserung der Sauerstoffsättigung im Blut. In der Zwischenzeit kann eine bronchialerweiternde, antimikrobielle und physiotherapeutische Behandlung durchgeführt werden. Eine Aufnahme auf der Intensivstation ist dazu nicht unbedingt notwendig, aber aus praktischen Gründen manchmal unumgänglich.

Hätte der Patient dies in seiner Verfügung nicht ausgeschlossen, wäre auch eine invasive Beatmung möglich, die jedoch zu Komplikationen führen und am Ende eine dauerhafte invasive Heimbeatmung nötig machen könnte. Dies würde bei infauster, das heißt denkbar ungünstiger Prognose ein Sterben an der Beatmungsmaschine bedeuten.

Die Erläuterung möglicher Folgen

Im Gespräch stellt sich heraus, dass der Patient die nichtinvasive Art der Beatmung gar nicht kennt. Nachdem wir ihn ausführlich aufgeklärt haben, will er trotzdem nicht zustimmen, obwohl seine Frau bei ihm ist und den Sachverhalt noch einmal erklärt. Probleme bereiten dem Patienten die möglichen Folgen. "Bedeutet der Beginn einer nichtinvasiven Beatmung, dass ich abhängig von der Beatmung werde?", will er wissen. "Dann will ich das nicht." Seine Fragen zeigen, dass ihm das Thema sehr wichtig ist: "Was geschieht auf der Intensivstation? Werde ich sie wieder verlassen? In welchem Zustand?"

Die Visite dauert insgesamt zwanzig Minuten. Ich weise darauf hin, dass die nichtinvasive Beatmung jederzeit auch abgebrochen werden kann und dass selbst im Falle einer Aufnahme auf der Intensivstation und eines komplikativen Verlaufs zu jeder Zeit die Möglichkeit der Unterlassung weiterer therapeutischer Maßnahmen besteht. Ich mache den Patienten außerdem darauf aufmerksam, dass ohne eine neue Kundgebung von seiner Seite in der kommenden Nacht sein niedergelegter Wille in Form der Patientenverfügung bindend sein wird. Dennoch: Der Kranke kann und will seine Entscheidung offenbar nicht revidieren.

Er übersteht die Nacht, auch ohne die medizinisch eindeutig indizierte nichtinvasive Beatmung, in schlechtem, aber stabilem Zustand. Am nächsten Morgen mache ich im Rahmen der Visite erneut die Möglichkeiten deutlich, die sich ihm bieten, ohne damit etwas auszurichten. Der Besuch eines Seelsorgers wird angeboten, jedoch nicht erwünscht.

Der Verlauf

Im Laufe des Nachmittags verschlechtert sich die Situation weiter. Jetzt aber wünscht der Patient doch eine nichtinvasive Beatmung. Wir leiten diese umgehend ein. In den folgenden drei Tagen bleibt die Situation kritisch, aber stabil, am vierten Tag kommt es zu einer Besserung. Die nichtinvasive Beatmung kann vom siebten Tag an auf die Nachtstunden beschränkt werden. Eine, wenn auch geringe, Mobilität wird wiederhergestellt, der Patient kann mit einiger Hilfe wieder selbständig zur Toilette gehen und mit dem Rollator einen halben Flur weit auf und ab wandern. Er wird in die Anschlussbehandlung verlegt.

Der Patient setzt auch in der Folge keine neue Patientenverfügung auf. Es wird zwar deutlich, dass er sehr an seinem Leben hängt und große Ängste hinsichtlich des bevorstehenden Verlaufs seiner Erkrankung empfindet. Doch die Vorstellung einer Aufnahme auf der Intensivstation empfindet er weiterhin als so bedrohlich, dass er sie ausschließen möchte.

Zur Fallgeschichte

Zu dieser Patientengeschichte möchte ich einige kritische Anmerkungen machen:

Erstens: Der Wille des Patienten wurde zwar entsprechend der aktuellen Gesetzeslage uneingeschränkt akzeptiert. Der Patient war allerdings nicht angemessen informiert. Die in der Patientenverfügung niedergelegte Entscheidung wurde ohne Kenntnis der wichtigsten Zusammenhänge des natürlichen Verlaufs der Erkrankung, der therapeutischen und palliativmedizinischen Möglichkeiten sowie des jederzeit möglichen Therapieabbruchs gefällt. Dies scheint mir umso bedenklicher, als die Gesetzeslage in solchen Fällen nicht einmal eine Beratungspflicht vorsieht. Dieser Patient war selbst als ausgebildeter Arzt nicht im Stande, seine individuelle Situation medizinisch angemessen zu beurteilen.

Zweitens: Der Wille des Patienten war aus meiner Sicht schon zum Zeitpunkt der erstmaligen Indikation zur nichtinvasiven Beatmung nicht mehr eindeutig zu bestimmen. Für eine medizinische Entscheidung musste stattdessen der aus dem Geist der Patientenverfügung hervorgehende mutmaßliche Wille zugrunde gelegt werden. Der Patient selbst war unschlüssig und ratlos. Medizinisch wäre in dieser Situation die sofortige Einleitung einer nichtinvasiven Beatmung sinnvoll gewesen. Rechtlich wäre das allerdings fragwürdig gewesen. Der weitere Verlauf zeigt immerhin, dass die ärztliche Entscheidung die richtige gewesen wäre. Wir hätten uns natürlich auch irren können, aber aus unserer Sicht hätte das für den Patienten keine große zusätzliche Belastung bedeutet.

Drittens: Der Wille des Patienten scheint mir in solchen Fällen nur ein bedingt feststehender, in wesentlichen Punkten prozessualer Akt zu sein, in Antwort auf eine sehr konkrete individuelle Situation. Mir stellt sich deshalb die Frage, ob eine Gesetzgebung, die den Willen des Patienten als gegebenes Faktum absolut setzt, nicht alle Bemühungen unterläuft oder sogar delegitimiert, den eigentlichen Willen des Patienten im Prozess seiner Erkrankung zu erkunden, zu verstehen und zu beraten. Ich frage mich außerdem, ob eine solche Gesetzgebung nicht die bislang selbstverständliche ethische Verantwortung des Arztes für eine informierte Willensbildung des Patienten aufhebt, so dass er letztlich nur noch zum Exekutor zweifelhafter und von ihm möglicherweise ethisch nicht mehr mitgetragener Entscheidungen wird.

Gerade die ärztliche Beratung in komplexen Situationen am Ende einer chronischen Erkrankung ist ausgesprochen zeitintensiv. Sie kann auf Dauer nur geleistet werden, wenn sie als wesentliche Aufgabe ärztlichen Tuns verstanden, gelehrt und allgemein anerkannt wird. Eine Patientenverfügung sollte nicht als ein Dokument angesehen und behandelt werden, das ein Gespräch zwischen Patient und Arzt entbehrlich macht, sondern nur als Basis für die gegebenenfalls wiederholte Erkundung des Patientenwillens in der jeweiligen höchst konkreten medizinischen Situation dienen.

Viertens: Der Patient hatte offensichtlich große Probleme, mit der Vorstellung von seinem Leiden und seinem Tod umzugehen. Vor allem schien ihn die Möglichkeit einer Behandlung auf der Intensivstation sowie einer dauerhaften künstlichen Beatmung ernsthaft zu belasten. Eine echte Willensfindung fiel ihm deshalb schwer. Er lehnte schließlich auch das Angebot eines seelsorgerlichen Gesprächs ab.

In einer solchen Situation hat einzig noch der Arzt die Möglichkeit, mit dem Patienten ein Gespräch über Leiden und Tod zu führen. Dazu fehlt ihm aber sehr häufig die Zeit und nicht selten auch der Mut, seinen eigenen Standpunkt zu finden und zu vertreten.

Der Fall zeigt insgesamt, wie schwierig es für Patient und Arzt werden kann, sich angesichts struktureller Zwänge im Krankenhausalltag und juristischer Schein-Eindeutigkeiten zu verständigen. Die freie Willensbildung des Patienten wird so nicht nur behindert, sie kann unter Umständen auch ganz und gar unmöglich werden.

Quelle: www.faz.net, 29.12.2009, von Santiago Ewig

Prof. Dr. med. Santiago Ewig ist Chefarzt der Kliniken für Pneumologie und Infektiologie am Evangelischen Krankenhaus Herne sowie an der Augusta-Kranken-Anstalt Bochum.

Frankfurter Neurochirurgie: Mit der Pinzette ins Gehirn des wachen Patienten

Das Schlimmste sei die Ungewissheit, hatte Anita Stiegler vorher gesagt. Nicht zu sehen, wogegen man kämpft. Nicht zu wissen, was danach kommt. Jetzt liegt sie auf dem Operationstisch, reglos, die Augen mit runden Wattekompressen bedeckt. Weil die Körperfunktionen durch die Narkose ausgeschaltet sind, würden sie sonst austrocknen. Frau Stiegler steht bevor, was sich für Laien unmöglich anhört. Ärzte nennen es „mit das Beste, was im Zusammenspiel medizinischer Disziplinen derzeit möglich ist“. Um einen Tumor zu entfernen, werden sie ihren Schädel öffnen. Dann werden sie die Patientin wecken, ihr Bilder zeigen und mit ihr sprechen. Und währenddessen wird der Chirurg das kranke Gewebe herauslösen - eine Gehirnoperation am wachen Patienten.

Der Operationssaal der Neurochirurgie im Frankfurter Uniklinikum ist grün gekachelt, dicke Metalltüren öffnen sich auf Knopfdruck. Um den OP-Tisch herum stehen technische Apparate, aus einem führen Schläuche zum Arm von Anita Stiegler: Ein Schlafmittel und ein Schmerzmittel fließen in ihren Körper. Über ihrer Schläfe verläuft eine sterile Folie. Auf der einen Seite sieht man Augen, Mund und Nase, auf der anderen den Teil des Kopfes, an dem operiert werden soll.

Im Raum steht ein Dutzend Leute: Neurochirurgen, Anästhesisten, Neurologen, Schwestern, eine Linguistin, die später Sprachtests mit der 41 Jahre alten Patientin machen wird. Sie präparieren Geräte, kontrollieren Formulare, unterhalten sich. Ein Gastmediziner aus Ägypten betrachtet schweigend Röntgenbilder. Alle sind mit grünen Kitteln bekleidet, tragen OP-Hauben und einen Mundschutz.

Der Operateur setzt keinen Schaden

Patienten wie Anita Stiegler hätten viele Chirurgen früher gesagt, dass sie ihnen kaum helfen können. Dass sie vielleicht mehr Schaden als Gutes anrichten würden, wenn sie den Tumor entfernten. Das Gewebe wuchert in ihrem Gehirn neben dem motorischen Sprachzentrum. Würde man sie narkotisieren und anfangen zu operieren, könnte man das Hirnareal verletzen, ihre Sprachfähigkeit zerstören.

Genauso schwierig ist es, wenn Tumoren am sensorischen Sprachzentrum wuchern. Verletzt man die sensible Region, raubt man dem Patienten womöglich sein gesamtes Sprachverständnis. Er kann dann nicht mehr lesen und schreiben, er versteht die einfachsten Dinge nicht mehr. Der Operateur setzt keinen Schaden, lautet ein Grundsatz vieler Neurochirurgen. Weil weder Arzt noch Patient die psychischen Folgen absehen können.

Assistenzärztin Agi Oszvald tritt an den Operationstisch. Dumpf brummt der Rasierapparat, dunkelblonde Haare fallen auf den grauen PVC-Boden, in weißen Furchen kommt die Kopfhaut der Patientin zum Vorschein. Mit einer blauen Linie markiert die Chirurgin die Stelle, an der der Schädel geöffnet werden soll.

Ein heller Fleck: der Tumor

Der Kopf ist mit speziellen Halterungen eingespannt, damit die Patientin ihn nicht während der Operation plötzlich bewegt. Ein Gerät über dem Bett ortet die genaue Lage und gleicht die Daten mit den Kernspin-Aufnahmen ab. Wenn man mit einem Zeigeinstrument auf den Kopf deutet, erscheinen auf einem Monitor MRT-Bilder des Gehirns. Darin sieht man einen hellen Fleck: den Tumor. Neuronavigation nennen das die Ärzte.

Am Abend vor der Operation sitzt Anita Stiegler in einem Aufenthaltsraum der Klinik. Sie sieht nicht krank aus. Mittelgroß, kurzes blondes Haar, sportliche Figur: eine Frau, die man in einer Aerobic-Gruppe oder in einem Tennisclub treffen könnte. „Ich habe mich immer als sehr gesund eingeschätzt“, sagt sie. Ihr Mann, der neben ihr am Tisch sitzt, nickt.

Im vergangenen Sommer waren die beiden mit ihren drei Kindern im Frankreich-Urlaub. Anita Stiegler fuhr mit dem Rennrad los, die Sonne schien, es war sehr heiß, sie trat kräftig in die Pedale. Wie von selbst zog es ihr auf einmal den Kopf zur Seite. Sie versuchte sich zu wehren, aber die Augen wollten nur noch nach rechts sehen. Sie stieg ab und nahm einen kräftigen Schluck aus der Flasche. Kurz darauf ging es ihr wieder besser. Sie erzählte ihrem Mann von dem Erlebnis und betrachtete die Angelegenheit als abgehakt.

Das Gerät schürft über den Knochen

„Schnitt!“, ruft Assistenzärztin Oszvald in den Operationssaal. Mit einem Skalpell trennt sie die Kopfhaut auf und klappt sie zur Seite. Mit einem Plastikschlauch saugt eine Kollegin Blut und Spülflüssigkeit ab. Mit einem spachtelartigen Metall-Instrument schiebt Oszvald den Hautlappen beiseite, das Gerät schürft über den Knochen. Der Schädel liegt jetzt frei.

Wachoperationen sind möglich, weil das Gehirn nicht schmerzempfindlich ist. Auch früher schon wendeten Chirurgen sie vereinzelt an. In den vergangenen Jahren hat die Methode aber enorme Fortschritte gemacht, sie etabliert sich an immer mehr Kliniken. In Frankfurt werden ein bis zwei Patienten im Monat wach operiert. Anästhesisten können sie immer präziser aus der Narkose holen und wieder einschlafen lassen. So kann man ihre Sprachfähigkeit ständig überwachen, sich an funktionelle Areale herantasten. Diese Areale und der Tumor werden vorher mit immer exakteren Bildern aus dem Kernspintomographen verortet. Auch die Neurochirurgen haben ihre Techniken verfeinert. Operationen am Gehirn sind Millimeterarbeit.

Die OP-Schwester reicht der Chirurgin einen Bohrer, etwas größer als beim Zahnarzt, mit blinkender, scharfkantiger Spitze. Am Rand der freigelegten Stelle setzt sie an, zieht die Augenbrauen zusammen, drückt mit beiden Händen. Ein kurzes Surren, ein Knacken, weiße Späne sammeln sich auf dem Knochen. Der Schädel ist durchbohrt. Die Schwester reicht Oszvald ein Gerät, an dessen Ende eine kleine Säge montiert ist. Die Chirurgin setzt in dem Loch an, die Säge kreischt. Entlang der blauen Linie bildet sich ein feiner Spalt, es riecht nach verbranntem Gewebe. Nach einigen Minuten ist der Schädel geöffnet, die OP-Schwester hält das handtellergroße Stück Knochen hoch. „Ihr könnt den Chef rufen“, sagt Oszvald. Eine OP-Schwester drückt den Knopf und geht durch die geöffnete Eisentür.

Nur merkwürdig stockende Laute

Ein paar Wochen nach dem Frankreich-Urlaub setzte Anita Stieglers Sprache aus. Sie lief gerade durchs Haus, blitzartig kamen die Symptome wieder, den Kopf zog es zur Seite, die Augen gerieten außer Kontrolle. Dann konnte sie nicht mehr sprechen. Als sie es versuchte, kamen nur merkwürdig stockende Laute heraus. Stiegler setzte sich und gewann nach einiger Zeit die Kontrolle zurück. Wieder gab es für alles eine Erklärung: Stress und ein Problem mit der Halswirbelsäule. Als gelernte Physiotherapeutin reimte sie sich das zusammen. Das renke sich schon wieder ein, dachte sie.

Im Operationssaal hat die Anästhesistin die Schlafmittelzufuhr abgestellt. Die Patientin soll jetzt langsam erwachen. Ihre Kopfhaut haben die Ärzte mit einer Spritze örtlich betäubt. Eine leichte Dosis Schmerzmittel fließt weiter in den Körper, der noch immer reglos auf dem Operationstisch liegt. Manche brauchen länger zum Aufwachen, andere sind schneller ansprechbar - wie morgens beim Aufstehen, sagen die Ärzte.

Der Chef ist inzwischen im OP angekommen: Volker Seifert, Direktor der Neurochirurgie. Helfer schieben das Operationsmikroskop in die richtige Position. Das Gestell überragt den kleinen Chirurgen um mehrere Köpfe. Seifert hat sich auf den Hocker gesetzt, sieht durch das Gerät, dreht an Knöpfen, schiebt es etwas nach unten. Während der Operation wird er das Mikroskop nur noch mit einer Mundsteuerung bewegen. Die Hände braucht er zum Operieren.

„Holen Sie mal ganz tief Luft“

Die Narkoseärztin beugt sich zur Patientin herunter, sieht ihr ins Gesicht. „Frau Stiegler, hallo, ganz ruhig, alles gut Frau Stiegler!“ - „Holen Sie mal ganz tief Luft.“ Die Frau bewegt die Mundwinkel, die Augen sind noch geschlossen. Eine Armlänge vom Gesicht entfernt hat die Linguistin ihren Laptop aufgebaut. Darauf sieht man das erste Bild: eine Gabel, einfach geformt, wie im Kinderbuch. „Hallo Frau Stiegler, alles ist gut.“ - „Hallo, können Sie schon die Augen öffnen?“ Die Lieder formen sich zu schmalen Schlitzen. Die Patientin stöhnt ganz leise. Eine Träne rollt über ihre Wange. Die Linguistin streichelt ihr über den Unterarm.

Hinter der sterilen Folie ist das Mikroskop in der richtigen Position, das Operationsbesteck ist sortiert. „Licht an!“, ruft jemand. Ein anderer antwortet: „Licht ist an, Operationsvideo läuft!“ Auf einem Monitor sieht man, wie Seifert mit kleinen, exakten Schnitten die harte Hirnhaut auftrennt. Unter der dünnen Gewebeschicht erscheint die wulstige, weiße Gehirnmasse. Dicht unter der Oberfläche sitzt der Tumor. „Können wir schon anfangen zu stimulieren?“, Seifert sieht die Neurologin fragend an. Ein kurzer Blick auf einen Monitor, auf dem die Nervenbahnen überwacht werden: „Alles okay!“

Auf der anderen Seite der sterilen Decke spricht Frau Stiegler - leise, mit kratziger Stimme, aber verständlich. Sie muss sagen, was sie auf dem Laptop sieht. Bevor ein neues Bild erscheint, hebt Assistenzärztin Oszvald den Zeigefinger, Seifert tippt mit zwei Elektroden auf verschiedene Zonen der Hirnrinde. Dann spricht die Patientin ihren Satz.

„Das ist ein . . . eh . . . eh“

Zeigefinger. Tipp. „Das ist eine Gabel.“ Zeigefinger. Tipp. „Das ist ein Buch.“ Zeigefinger. Tipp. „Das ist ein . . . eh . . . eh.“ Die Patientin stockt. Auf dem Bild ist ein Kinderwagen zu sehen, aber das richtige Wort will nicht kommen. Seifert ist am Sprachzentrum angelangt. Auf die Stelle des Gehirns, die er eben noch mit den Elektroden berührt hat, legt der Chirurg einen Papierzettel von der Größe eines kleinen Fingernagels. Die Ärzte nennen das „mapping“, damit finden sie sich zurecht in den Windungen des menschlichen Bewusstseins.

Dann muss die Patientin verschiedene Tätigkeiten erkennen: „Der Mann trinkt ein Bier. Der Mann hackt Holz. Die Frau, mäh . . . äh . . . mäht den Rasen.“ Wieder ein Sprachproblem, das nächste Zettelchen wird plaziert. Nach einigen Minuten sind alle problematischen Stellen gekennzeichnet. Seifert kann mit der Operation beginnen.

Ihren endgültigen gesundheitlichen Absturz erlebte Anita Stiegler Anfang Oktober. Zur Entspannung war sie gerade Laufen gewesen, jetzt saß sie in ihrem Atelier, eine Freundin war bei ihr. Sie nahm den Pinsel in die Hand - und verlor plötzlich vollständig die Kontrolle. Sie fiel zu Boden, krampfte sich zusammen, zuckte, ein epileptischer Anfall durchfuhr ihren Körper. Nach einem weiteren Anfall fand sie sich Stunden später in einem Darmstädter Krankenhaus, geschockt und durcheinander. Der Befund der Kernspintomographie war eindeutig. Anita Stiegler musste die Diagnose „Hirntumor“ akzeptieren.

Millimeter für Millimeter ins Hirngewebe

Die Tests im OP sind vorüber, aber die Patientin muss weiterreden. Für sie ist das Schwerstarbeit, aber es sei während der Operation die ideale Überwachung, sagt Seifert. Wer sich unterhalten kann, dessen Sprachzentrum ist intakt. „Also Frau Stiegler“, sagt Agi Oszvald, während sich der Chirurg mit seinen Mikroinstrumenten Millimeter für Millimeter ins Hirngewebe zum Tumor vorarbeitet, „wie war das denn beim Geburtstag ihres Sohnes am Samstag?“

„Schön war's. Wir haben eine Schnitzeljagd für die Kinder gemacht.“ - „Mit Schatzkarte und so?“ - „Nee, eine Schatzkarte hatten wir nicht dabei.“ Seifert tastet sich mit einer bipolaren Pinzette vor. Erfahrene Chirurgen können gut zwischen dem gräulichen Tumorgewebe und der gesunden weißen Hirnmasse unterscheiden. Die Masse ist weich, theoretisch könnte man sie mit den bloßen Fingern verdrängen.

Die Lingustin übernimmt das Gespräch mit der Patientin. „Sie haben doch auch zwei Töchter, sind die auch so sportlich wie Sie?“ - „Meine Große macht Triathlon.“ - „Aha, Triathlon, interessant, ganz schön anstrengend.“ Die beiden reden über Sport, Berufe, Haustiere. Wo haben Sie Ihren Mann kennengelernt? Wie oft gehen Sie mit den Hunden spazieren?

Nach mehr als zwei Stunden kein Smalltalk mehr

Mit der Pinzette und einem Ultraschallzertrümmerer löst Seifert mehr und mehr von dem gräulichen Gewebe heraus. Auf dem Monitor erkennt man eine mehrere Zentimeter tiefe Mulde in der Gehirnmasse. Oszvald saugt das Blut und kleine Tumorteile mit dem Schlauch ab, die großen werden in einer Metallschale gesammelt. Alles läuft nach Plan. Die Patienten seien sehr motiviert bei Wachoperationen, sagt der Chirurg. Weil sie merkten, dass sich die vielen Leute nur um sie kümmern und weil sie wüssten, dass sie selbst zum Gelingen beitragen können.

Nach mehr als zwei Stunden hat es Anita Stiegler schließlich geschafft. Kein Smalltalk, keine Tests mehr, sie darf wieder einschlafen, die Narkosezufuhr wird hochgefahren. Seifert wirkt zufrieden. „Nach dem intraoperativen Befund zu urteilen, haben wir alles entfernen können“, sagt er. Die Prognose für die Patientin sei jetzt ausgesprochen gut.

Chance auf ein zweites Leben

Zwei Wochen später sitzt Anita Stiegler im Foyer der neurochirurgischen Klinik und sagt: „Ja, ja, der Kinderwagen . . .“ Sie weiß noch genau, wann ihr während der Operation die Sprache wegblieb, erinnert sich an die Bilder, die Gespräche. Sie ist noch etwas bleich im Gesicht, aber die Kernspintomographie hat ergeben, dass der Chirurg das kranke Gewebe vollständig entfernt hat. Der Tumor war noch gutartig. Um zu verhindern, dass sich neue, bösartige Zellen bilden, wird sie in den nächsten Monaten Medikamente nehmen müssen. „Wir wollen noch mal ordentlich hinterherschießen“, sagt sie und sieht ihren Mann an, der neben ihr auf der Bank sitzt. Sie wolle sich sicher sein, alles getan zu haben, auch wenn die Ungewissheit bleibt. Die beiden haben sich das „Antikrebsbuch“ gekauft. Ein französischer Arzt beschreibt darin, wie wichtig positives Denken sei. Also sprechen sie nun davon, sich mehr Zeit nehmen zu wollen, füreinander und für die Familie. Die Krankheit, die komplizierte Operation, das soll doch einen Sinn gehabt haben, sagt Anita Stiegler. „Für mich und meinen Körper ist das jetzt die Chance auf ein zweites Leben.“

Quelle: www.faz.net, 15.12.0, eine Reportage von Til Huber

Die Frage des Jahres 2010 - Wie hat das Internet Ihr Denken verändert?

An diesem Freitag veröffentlicht der amerikanische Literaturagent John Brockman die Frage des Jahres 2010: Wie verändern Internet und vernetzte Computer die Art, wie wir denken? Im Kern der Diskussion steckt die Frage des Wissenschaftshistorikers George Dyson: „Sind der Preis für Maschinen, die denken, Menschen, die es nicht mehr tun?“

Brockman, der einige der wichtigsten Wissenschaftler der Gegenwart zu seinen Autoren zählt, umkreist diese Vision auf Edge.org mit hunderteinundzwanzig Antworten. Wir drucken die interessantesten in diesem Feuilleton. Anders als in Deutschland, wo die Debatte über das Informationszeitalter noch immer ein von Interessen geprägtes Palaver über Medien ist, zielt die Edge-Debatte in die Tiefe.

Wer plant was, wo, mit welchen Mitteln?

Gerade wenn man die digitale Revolution ernst nimmt, muss man die Frage stellen, wie sehr die industrialisierte Kommunikation des einundzwanzigsten Jahrhunderts unser Denken verändern wird. Der Computerpionier Daniel Hillis beschreibt, wie selbst ein so simpler Vorgang wie die Programmierung der Uhrzeit über vernetzte Computer heute von vielen Programmierern kaum noch verstanden wird. Und er folgert, mit Blick auf Klimawandel und Finanzkrise: „Unsere Maschinen sind Verkörperungen unserer Vernunft, und wir haben ihnen eine Vielzahl unserer Entscheidungen übertragen. In diesem Prozess haben wir eine Welt geschaffen, die jenseits unseres Verstehens liegt. Fachleute diskutieren nicht mehr über Daten, sondern darüber, was die Computer aufgrund der Daten vorhersagen.“

Neurobiologische Auswirkungen permanenten Multitaskings führen, wie Nicholas Carr schreibt, zu Auslagerungen, zu immer größerer Abhängigkeit von den Rechnern. Was, wenn die Entscheidungsträger nicht mehr nur Entscheidungen über Kredite und Budgets von Rechnern abhängig machen, sondern auch solche über Lebensläufe? Das Profiling wird, nach den jüngsten Vorkommnissen in Amerika, zu einem noch wichtigeren Mittel webgestützter „Pre-crime“-Analytik: Wer plant was, wo, mit welchen Mitteln? Doch was mit Terroristen funktioniert, funktioniert auch, wie ein Blick auf Cataphora.com zeigt, in Unternehmen und an Arbeitsplätzen.

Längst von der Wirklichkeit überholt

Einige der von Brockman befragten Autoren finden nicht, dass das Netz ihr Denken verändert. Andere sehen das anders. Keiner, auch keiner der Skeptiker, sehnt sich in eine Zeit vor dem Internet zurück. Aber viele machen deutlich, dass das, was wir als User erleben, in der Tat nur ein „Surfen“ ist, eine Bewegung auf der Oberfläche. Die deutsche Internet-Debatte ist auf dem Stand der neunziger Jahre. Eine digitale Avantgarde von eigenen Gnaden, die entscheiden möchte, wer dazugehört, tut so, als wäre Kommunikation im Netz nicht kinderleicht und als genügte es in einer Zeit, da selbst „Die Grauen“ im Netz unterwegs sind, einen Blog zu besitzen, um sich als Kenner auszuweisen. Das ist verständlich, weil es Politik- und Verlagsberatung verkauft, aber als angeblich progressive Haltung ist es längst von der Wirklichkeit überholt. Brockmans Jahresfrage setzt den Akkord für Fragen, die über das Dafür oder Dagegen weit hinausgehen.

Quelle: www.faz.net, 10.01.2010; (Sämtliche Texte wurden aus dem Englischen übersetzt von Michael Adrian.)

Neujahr!

Auch wenn etwas verspätet...

Das AIXTRA Skillslab wünscht euch allen

ein glückliches, gesundes und erfolgreiches Jahr 2010!

Erfolgreicher bvmd Bundeskongress in Jena - Ein Bericht

Am ersten Dezember-Wochenende kamen in der Universitätsstadt Jena mehr als 400 Medizinstudenten aus ganz Deutschland zusammen. Auf Einladung der Fachschaft Medizin diskutierten die angehenden Ärzte auf dem Bundeskongress der Bundesvertretung der Medizinstudierenden in Deutschland (bvmd) über das interessante Thema "Patienten in der Glaubenskrise - Vom Vertrauensverlust in die Mediziner".
Eröffnungsvortrag von Prof. Dr. med Giovanni Maio

Mit Spannung wurde dabei von vielen Kongressteilnehmern der Eröffnungsvortrag von Prof. Giovanni Maio erwartet. In einem vollbesetzten Hörsaal bot Prof. Maio, Direktor des Instituts für Ethik und Geschichte der Medizin der Albert-Ludwigs-Universtität Freiburg, viele interessante Aspekte für ein gutes Verhältnis zwischen Arzt und Patient. In seinem Vortrag erläuterte Prof. Maio sehr aufschlussreich, wie sehr sich Medizin und Ökonomie in der aktuellen Zeit vermischen. Für das ethische, ärztliche Handeln stellen sich für den Arzt zunehmend mehr Grenzen auf. Das Publikum war von dem Vortrag sichtlich imponiert und zollte Prof. Maio für seine Anregungen und Eindrücke viel Applaus.

Workshops, Vorträge, Diskussionen

Insgesamt erwartete die Kongressteilnehmer in Jena eine gute Mischung aus mehr als 40 Workshops, Vorträgen und Diskussionsrunden. In drei Blöcken wurden sowohl Samstag, als auch Sonntag verschiedene Themenbereiche der ärztlichen Tätigkeit behandelt. Abgerundet wurde der Kongress durch ein umfangreiches Rahmenprogramm, dass den Teilnehmern gute Möglichkeiten bot, sich gegenseitig und natürlich auch das weihnachtliche Jena kennen zu lernen.

Quelle: http://www.thieme.de/viamedici/aktuelles/artikel/bvmd2.html#anker1, 16.12.09, Autor: Dr. Christian Fleischhauer

Serie: Zustand kritisch (3) Abwärts für die Schwächsten

Wenn dereinst Medizinhistoriker die Budgetierung im deutschen Gesundheitswesen erforschen, trägt Rainer van Elten wahrscheinlich einen erheblichen Part für die "Geschichtsschreibung von unten" bei. Der Landarzt aus Lügde, einem kleinen Ort in Westfalen-Lippe, verfügt über ein einzigartiges Paket von Dokumenten. Er hat über 150 Organisationen, Einrichtungen für Behinderte und Selbsthilfegruppen, aber auch politische Vertreter und Eltern von behinderten Kindern um Stellungnahmen darüber gebeten, wie sich die Budgetierung von Heil- und Arzneimitteln auf die Versorgung der Patienten auswirkt. Die Antworten bezeugen ein breites Spektrum von Sparmaßnahmen, die sich nicht als solche zu erkennen geben wollen.

Rainer van Elten sah sich wie so mancher niedergelassene Arzt mit existenzgefährdenden Regressforderungen konfrontiert, die ihn deshalb bedrohten, weil er zum Beispiel zahlreichen Patienten, darunter schwerbehinderten Kindern, in einem Umfang Krankengymnastik verschrieben hat, der eigentlich medizinisch angemessen ist - inzwischen jedoch als großzügig bezeichnet werden muss. Hinter derartigen Regressforderungen an Ärzte verbirgt sich ein politischer Kunstgriff zur Begrenzung der Gesundheitskosten. Ein niedergelassener Arzt erhält ein Gesamtbudget an Geld, innerhalb dessen er verschreiben darf - etwa Medikamente, Physiotherapie oder Logopädie. Die Summe, für die er seinen Patienten jenseits dieser Grenze Verordnungen verschreibt, muss er später im Rahmen von Regressverfahren selbst bezahlen.

Bundesweit insgesamt fast zehn Prozent weniger Verordnungen

Das Budget errechnet sich nach vielen Kriterien. So bekommt ein Frauenarzt ein anderes als ein Neurologe oder Hausarzt. Zudem wird ein Durchschnitt innerhalb einer Region gebildet. In einem Dorf in Südbayern hat ein Allgemeinarzt deshalb eine andere Verschreibungssumme zur Verfügung als in Berlin. Will er nicht nach Feststellung der Durchschnittswerte seiner Fachrichtung mit Regressforderungen konfrontiert werden, hält er sich tunlichst innerhalb seines ungefähr vorhersehbaren Budgets. So kann es geschehen, dass vorausschauend ängstliche Ärzte einer Region sich gemeinsam "nach unten" sparen: Je mehr sie fürchten, in Regress genommen zu werden, desto weniger verschreiben sie. Desto geringer wird damit der Durchschnitt der verschriebenen Leistungen in dieser Region und desto höher wiederum die Wahrscheinlichkeit, diesen Mittelwert zu überschreiten.

In Westfalen-Lippe, das belegen jüngste Daten des Spitzenverbandes der Gesetzlichen Krankenversicherungen, sind die Ärzte beim Verschreiben besonders zurückhaltend: In Deutschland wurde im ersten Quartal dieses Jahres ohnehin schon deutlich an den Heilmitteln gespart, von denen die Krankengymnastik den Löwenanteil stellt. Insgesamt wurde bundesweit 9,2 Prozent weniger verordnet als im Vorjahr. In Westfalen-Lippe lag der Spareffekt sogar noch 31 Prozent unter dem erniedrigten bundesdeutschen Mittelwert.

Engpässe auf dem Land

Ein Arzt kann zwar vor den Prüfgremien geltend machen, er betreue überdurchschnittlich viele Patienten, die aufgrund besonderer Diagnosen von der Budgetierung ausgenommen sind. Das verbirgt sich hinter dem Begriff der Praxisbesonderheiten. Weshalb ein niedergelassener Arzt, der etwa außergewöhnlich viele Krebspatienten behandelt, anders verschreiben darf als einer, der dies nicht tut. Aber der Nachweis von Praxisbesonderheiten ist nicht immer einfach. Landärzte stehen mit einem Bein fast immer im Regress, denn ihre Patientenklientel schlägt oft anders zu Buche als etwa bei einem Hausarzt in der Stadt.

Der Landarzt verschreibt der alten Patientin nämlich auch teure Augentropfen, damit sie nicht das Rezept beim 40 Kilometer entfernt niedergelassenen Augenarzt holen muss. Ebenso belasten teure Psychopharmaka das Budget, die nach der Klinikentlassung verordnet wurden und deren Umsetzen ohne den zuständigen Psychiater schwerfällt. Der vergibt dort aber erst in drei Monaten den nächsten Termin, ein Ausweichen gibt es auf dem Land oft nicht. Wenn dann noch der Patient nach einem Schlaganfall und ein behindertes Kind auf Dauer Krankengymnastik benötigen, ist der Rahmen schnell gesprengt. Soll ein Arzt dann wählen, wem er was zugutekommen lässt? Rechtlich betrachtet darf er keine Abstriche am medizinisch Notwendigen machen, die Praxis spricht dem Hohn.

Gesundheitslotterie

In der Stadt erhalten Patienten aufgrund höherer Arztdichte beim Facharzt eher einen Termin, die Facharztverordnungen entlasten zudem das Budget der Basisärzte. Manche Kassenärztlichen Vereinigungen behandeln daher inzwischen Landärzte gesondert. Das lässt erkennen, dass es fast einer Lotterie gleichkommt, ob man ein Rezept für Krankengymnastik erhält, je nachdem eben, auf welchen Arzt in welcher Region mit welchem Budget und welcher Einstellung man trifft. Ebendies bezeugt das Konvolut an Briefen, das bei van Elten eingegangen ist.

Vertreter zahlreicher Behindertenverbände und betroffene Eltern behinderter Kinder bestätigen darin, dass es immer schwieriger wird, die notwendigen Rezepte zu erhalten. Viele Behinderte benötigen indes dauerhaft Krankengymnastik, sollen Verschlimmerungen vermieden werden. Beim Morbus Down ist die Muskulatur krankheitsbedingt schwach und muss fachgerecht gestärkt werden. Kinder im Wachkoma, zum Beispiel nach Ertrinkungsunfällen oder nach Geburtskomplikationen, neigen zur Spastik. Die Muskeln und Sehnen verkürzen sich immer mehr, so dass dauerhaften Kontrakturen oder Versteifungen an den Gelenken vorgebeugt werden muss. Sonst können sie nur durch Operationen behoben werden. Je nach Schweregrad benötigen diese Kinder mitunter täglich oder vielleicht einmal in der Woche eine Behandlung, um überhaupt den Status quo an Beweglichkeit halten zu können. Schon beobachtet man, dass Patienten, die etwa an der Huntington-Chorea, einer schwerwiegenden neurologischen Erbkrankheit leiden, aufgrund unzureichender Therapie bereits früh Schluckbeschwerden entwickeln.

Das bittere Ende noch nicht erreicht

In der Stadt behelfen sich die Eltern mit "Ärztehopping". Auch auf dem Land fahren manche viele Kilometer und betteln mal hier, mal da um ein Rezept. Im Bericht eines Vaters wird selbst die Zusage einer Krankenkasse, man wolle alle notwendige Krankengymnastik für die behinderte Tochter bezahlen, zur Leerformel. Denn wo sich kein Arzt findet, der das Rezept dafür ausstellt, fallen Kosten gar nicht erst an. Viele Eltern, auch dies erfährt man aus dem Briefwechsel, helfen ihren behinderten Kindern, indem sie selbst in die Tasche greifen.

Alle Vertreter von Behindertengruppen bestätigen, dass so gerade die in jeder Hinsicht geschwächten und psychosozial hoch belasteten Familien nur noch mehr belastet werden, auch finanziell. Die Mütter mussten oft ihre berufliche Tätigkeit aufgeben, die Ehe ist gefährdet, weitere Geschwisterkinder fordern ihren Tribut. Unter diesen Umständen sind die wenigsten in der Lage, sich auf einen zermürbenden bürokratischen Kleinkrieg einzulassen. Denn - und hier erkennt man die politische Tarnkappe - kein Arzt dürfte ihnen allein mit Hinweis auf ein ausgeschöpftes Budget das Rezept verweigern. Das macht soeben das Juristenteam um Gerhard Dannecker von der Universität Heidelberg im "Deutschen Ärzteblatt" (Bd. 106, S. 1686) noch einmal unmissverständlich klar.

Sogar Schadensersatzforderungen könnten die Patienten geltend machen. Deshalb versteht man die Schlussfolgerung der Juristen, dass die Budgetierung ein überaus elegantes Mittel zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen darstellt: Man umgeht das Eingeständnis, dass gespart werden soll, und lastet die Rationierung den Ärzten an. Und deshalb ist das bittere Ende der mit der Budgetierung eingeleiteten Entwicklung noch lange nicht erreicht.

Quelle: www.faz.net, 23.11.09, von Martina Lenzen-Schulte

US-Behörden geben embryonale Stammzellen zur Forschung frei

Washington –  In den USA sind neue embryonale Stammzell-Linien für die staatliche unterstützte Forschung freigegeben worden. Die Behörden teilten am Mittwoch mit, dass sie die Nutzung von 13 Linien menschlicher embryonaler Stammzellen erlaubt hätten. Es war die erste derartige Freigabe, seit US-Präsident Barack Obama den restriktiven Kurs seines Vorgängers George W. Bush in der Stammzellenforschung revidiert hatte.
Unter Bush gab es staatliche Gelder nur für die wissenschaftliche Arbeit an solchen menschlichen embryonalen Stammzell-Linien, die vor August 2001 gewonnen worden waren. Obama erlaubte dann nach seinem Amtsantritt die staatliche Förderung der Arbeit auch an neu gewonnenen Stammzell-Linien.
Zu einer Stammzell-Linie zählen alle in vitro gezüchteten Zellen, die sich auf denselben Ursprung zurückführen lassen. Die Vermehrung von Stammzellen in Labors hat den Vorteil, dass Experimente zu verschiedenen Zeitpunkten und an verschiedenen Orten an identischem Erbmaterial vorgenommen werden können. Die Nutzung embryonaler Stammzellen ist ethisch stark umstritten, weil dazu Zellen aus Embryonen entnommen werden, die künstlich erzeugt wurden, dann aber keiner Frau eingepflanzt wurden.
Die embryonalen Stammzellen seien nach „einem ethisch erprobten Verfahren“ gewonnen worden, erklärte der Direktor der US-Gesundheitsforschungsinstitute NIH, Francis Collins. Es werde daran gearbeitet, das Angebot an embryonalen Stammzellen noch zu vergrößern.
Obama hatte den Kurswechsel am 9. März bekanntgegeben. Mediziner setzen große Hoffnungen in die Stammzellen, weil sie theoretisch Ersatz für jede Art von Körperteilen von Herz und Leber über Haut und Augen bis zu Gehirn oder Nervenzellen bilden können.

Quelle: © afp/aerzteblatt.de, 3.12.09